Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Maulidha Fatimah

NIM : 0433131420117062

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Marital : Istri
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan. Citanduy Raya, No164

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Status kesehatan umum tahun lalu :Tidak ada
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu :
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : : Tidak Ada
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Tidak ada
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : Mengalami pembesaran kelenjar
Thyroid dan Radang sendi
F. Pengalaman kejadian traumatis : Tidak Ada
G. Riwayat hospitalisasi : Pasien memiliki riwayat hospitalisasi
H. Riwayat operasi : Tidak ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Tidak ada

III. RIWAYAT KELUARGA

a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak :
Tidak ada
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia) : Tidak ada

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan : Tidak ada alergi makan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani : Tidak sedang menjalani diet
- Nafsu makan : Nafsu makan klien baik
- Frekwensi makan tiap hari : Klien makan 3x sehari
- Kebiasaan saat makan : Kebiasaan makan klien yaitu makan diruang makan bersama
dengan suaminya
- Masalah dalam intake makanan : Tidak ada
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir : Tidak ada perubahan berat badan
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman : Klien tidak ada alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari : 2L/hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh : Klien tidak memiliki kebiasaan mium the atau kopi
3. Masalah dalam intake minuman : Tidak ada
4. Pola Tidur
-Kebiasaan pola tidur : Pola tidur klien baik (21.00 – 05.00 wib)
-Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan tidur pada klien
-Keringat malam hari : Tidak ada
-Sering kedinginan, infeksi : Tidak ada
5. Pola Eliminasi (BAB & BAK): Pola eliminasi klien normal
6. Aktivitas Sehari – Hari: sehari-hari klien berdiam diri dikamar, mengurus
cucu, memasak, pergi ke pasar, berkunjung ke rumah adiknya
7. Rekreasi : Klien sudah tidak pernah pergi berrekreasi
8. Integumen :
-Lesi/luka : Tidak ada
-Pruritus : Tidak ada
-Perubahan pigmentasi : Tidak ada
-Perubahan teksture kulit : Kulit klien terlihat keriput
-Berkali-kali memar : Tidak ada
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

-Perubahan rambut : Rambut klien berubah putih sebagian

-Perubahan kuku : Kuku klien menjadi lebih keras
-Bengkak pada jari kaki, kutil : Tidak ada
9. Hemopoetic :
-Perdarahan abnormal : Tidak ada
-Memar : Tidak ada
-Pembengkakan lymph (limfe) : Tidak ada
-Anemia : Tidak ada
-Riwayat transfusi darah : Tidak ada
10. Head :
-Nyeri kepala : Tidak ada
-Riwayat trauma kepala : Tidak ada
-Pusing : Tidak ada
-Ketombe, gatal-gatal kepala : Kepala klien terlihat bersih
11. Mata
-Perubahan penglihatan : Adanya perubahan penglihatan
-Penggunaan kacamata/kontak lensa : Klien menggunakan kacamata hanya untuk
membaca
-Nyeri : Tidak ada
-Keluar air mata berlebihan (tidak saat menangis/tertawa) : Tidak ada
-Gatal : Tidak ada
-Pembengkakan sekitar mata : Tidak ada
-Diplopia : Tidak ada
-Blurring : Klien mengatakan matanya blur jika tidak membaca memnggunakan kacamata
-Photophobia : Tidak ada
-Katarak : Tidak ada
-Riwayat infeksi mata : Tidak ada
-Pemeriksaan mata terakhir kapan? Pemeriksaan glaukoma :
-Dampak terhadap Activity Daily Living nya : Tidak ada dampak
12. Telinga
- Perubahan pendengaran : Tidak ada
- Adakah yang keluar dari telinga? Berapa banyak : Tidak ada
- Tinnitus : Tidak ada
- Vertigo : Tidak ada
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Pendengaran sensitive : Tidak ada

- Penggunaan prostetik : Tidak ada
- Riwayat infeksi telinga : Tidak ada
- Pemeriksaan telinga terakhir kapan : Tidak ada data
- Kebiasaan membersihkan telinga : Klien rajin membersihkan telinganya
- Dampak terhadap Activity Daily Living nya : Tidak ada
13. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung : Tidak ada
- Epistaxis : Tidak ada
- Obstruksi : Tidak ada
- Kebiasaan mendengkur : Tidak ada
- Nyeri pada sinus : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada
- Riwayat infeksi hidung/sinus : Tidak ada
14. Mulut
- Nyeri tenggorokan : Tidak ada - Perubahan rasa : Tidak ada
- Lesi/ulcer : Tidak ada - Carries : Tidak ada
- Suara serak/parau : Adanya - Penggunaan prostetik : Tidak
perubahan suara karena ada
pembengkakan tyroid - Riwayat infeksi mulut: Tidak
- Perubahan suara : Adanya ada
perubahan suara karena - Pemeriksaan gigi terakhir
pembengkakan tyroid kapan? : Tidak ada
- Peradangan gusi: Tidak ada - Pola memar pada mulut Tidak
- Kesulitan menelan : Keulitan ada
jika tyroidnya mengalami - Kebiasaan membersihkan
pembengkakan parah mulut : Tidak ada
15. Leher
- Pengerasan pada leher : Tidak ada
- Nyeri : Jika pembengkakan thyroid menjadi parah
- Pembengkakan leher : Adanya pembengkakan leher karena thyroid
- Pergerakan leher terbatas : Adanya keterbaasan pergerakan leher

16. Payudara
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Kekakuan payudara - Perubahan pada putting :

- Nyeri : Tidak ada Tidak ada
- Pembengkakan : Tidak ada - Kebiasaan SADARI : Jarang
- Pengeluaran dari putting yang dilakukan
abnormal : Tidak ada
17. Sistem pernafasan
- Batuk : Klien batuk jika tersedak
- Nafas pendek : Tidak ada
- Batuk berdarah : Tidak ada
- Wheezing : Tidak ada
- Asthma/alergi : Tidak ada
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen : Tidak ada
18. Cardiovaskuler
- Chest pain : Tidak Ada - Murmur : Tidak Ada
- Palpitasi : Tidak Ada - Edema : Tidak Ada
- Nafas pendek : Tidak Ada - Varises : Tidak Ada
- Dispnoe : Tidak Ada - Parestesis : Tidak Ada
- Paroksimal nokturnal dispnoe : - Perubahan saat berjalan kaki
Tidak Ada : Tidak Ada
- Orthopnoe : Tidak Ada
19. Sistem gastrointestinal
- Disfagia : Tidak Ada - Kramp/kaku pada perut : Tidak
- Heartburn : Tidak Ada Ada
- Mual muntah : Tidak Ada - Perubahan dalam kebiasaan :
- Muntah disertai darah : Tidak Ada Tidak Ada BAB
- Perubahan nafsu makan : Tidak - Diare : Tidak Ada
ada - Konstipasi : Tidak Ada
- Intoleransi makanan : : Tidak ada - Melena : Tidak Ada
- Ulcers : Tidak Ada - Ambeien : Tidak Ada
- Nyeri : Tidak Ada - Perdarahan per rektal : : Tidak
- Penyakit kuning : Tidak Ada Ada
- Kebiasaan pola BAB : 1/2x sehari
20. Sistem urinary
-Disuria : : Tidak ada -Frekwensi berkemih : ± 1,5 L
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

-Berkemih yang ragu-ragu : Tidak -Nokturia : Tidak ada

Ada -Inkontinensia : Tidak ada
-Berkemih yang mendesak tak -Nyeri saat berkemih : Tidak ada
tertahan : : Tidak ada -Terdapat batu saat berkemih :
-Berkemih berdarah : Tidak ada Tidak ada
-Poliuria -Riwayat infeksi : Tidak ada
-Oliguria: Tidak ada
21. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi - Lesi : Tidak ada
- Pengeluaran - Pengeluaran abnormal : Tidak ada
abnormal - Dispareunia : Tidak ada
- Nyeri testis - Postcoitus bleeding : Tidak ada
- Masa pada testis - Nyeri pelvis : Tidak ada
- Masalah pada prostat - Prolaps rahim : Tidak ada
- Penyakit kelamin - Penyakit kelamin : Tidak ada
- Perubahan dalam - Infeksi : Tidak ada
kehidupan sexual - Perubahan aktivitas sexual : Ada
- Impotensi (sudah tidak pernah)
- Aktivitas sexual - Riwayat menstruasi (menarche,
menopouse) : Sudah menopouse
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada) : Tidak
ada
- Pemeriksaan papsmear terakhir :
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan : Klien pernah keguguran
1x

22. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi : Terdapat nyeri - Pembengkakan : Tidak ada
sendi di bagian lutut - Deformitas :
- Kekakuan : Ada kekakuan - Spasme
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Kramping - Penggunaan prostetik

- Kelemahan otot - Kebiasaan olahraga
- Masalah saat berjalan (gaya - Dampak terhadap Dampak
berjalan) : Menjadi agak terhadap Activity Daily Living
pincang nya
- Back pain
23. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala : Tidak Ada - Tic/tremor/spasme : Tidak
- Sinkope : Tidak Ada Ada
- Paralisis : Tidak Ada - Head injury : Tidak Ada
- Paresis : Tidak Ada - Masalah dalam ingatan
- Masalah dalam koordinasi: (memory) : Tidak Ada
Tidak Ada
24. Sistem endokrin
- Intoleransi panas : Tidak Ada - Perubahan rambut : Tidak Ada
- Intoleransi dingin : Tidak Ada - Polifagia : Tidak Ada
- Goiter : Tidak Ada - Polidipsi : Tidak Ada
- Perubahan pigmentasi - Poliuria : Tidak Ada
kulit/teksture : Tidak Ada
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
2. Cemas : Tidak Ada
3. Depresi : Tidak Ada
4. Insomnia : Tidak Ada
5. Menangis kecil : Tidak Ada
6. Nervous : Tidak Ada
7. Penakut : Tidak Ada
8. Kesulitan mengambil keputusan : Tidak Ada
9. Kesulitan konsentrasi : Tidak Ada
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi: Tidak Ada
11. Koping mekanisme yang sering digunakan : Tidak Ada
12. Pikiran terhadap kematian : Tidak Ada
13. Stressor secara langsung : Tidak Ada
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya : Tidak Ada
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

C. Sosial
1. Dukungan Keluarga : Baik
2. Hubungan Antar Keluarga : Baik
3. Hubungan Dengan Orang Lain : Baik
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial : Kadang-kadang
5. Teman dekat : Ada
6. Jabatan sosial : : Tidak Ada
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial : Baik
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial : Baik
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan : Baik
2. Pelaksanaan Ibadah : Klien menjalankan Sholat 5 waktu
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah : Tetap waktu dalam menjalankan
ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan : Baik
5. Pandangan tentang hidup : Baik
6. Pandangan tentang menua : Baik
7. Harapan-harapan dalam hidup : Baik
8. Kepuasan menjalani hidup : Baik
9. Pandangan tentang kematian : Baik
10. Harapan terhadap kematian : Klien berharap keluarganya mengenang klien dengan
kenangan baik
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Suhu : 36,7 0C
4. Nadi : 80x/mnt
5. Tekanan Darah : 130/80mmHg
6. Pernafasan : 22 x/mnt
7. Tinggi Badan : 166 Cm
8. Berat Badan : 58 Kg
9. Status Gisi : Baik
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

1. Kepala
a. Rambut : Rambut sedikit beruban/bersih/ tidak ada ketombe
b. Mata : Penglihatan mulai blurring, dan menggunakan kacamata
baca
c. Hidung : Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada pembengkakan
d. Mulut : Tidak ada nyeri tenggorokan, tidak ada lesi, tidak ada
peradangan gusi, pengecpan baik
e. Telinga : Tidak ada nyeri
2. Leher : Terdapat pembengkakan kelenjar Thyroid
3. Dada / Thorax
a. Dada : Simetris
b. Paru – Paru : Inspirasi dan ekspirasi normal
c. Jantung:
4. Abdomen : Kebiasaan makan baik, nafsu makan baik
5. Muskuloskeletal : Terdapat nyeri sendi dibagian lutut
6. Ekstremitas Atas dan Bawah: Klien nyeri sendi bagian lutu, terdapat
pembengkakan
7. Genetalia : Bersih
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA “

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tidak
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? Tidak
5. Cenderung mengurung diri ? Tidak
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )