RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

E CHF DI RUANG RAWAT

INAP TULIP

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing: Ns. Andaz Mortin Amzal, M. Kep

Gina Sonia
0432950922018

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2022-2023
 FORMAT SUPERVISI DAN RESUME
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Gina Sonia

Program Studi : Profesi Ners
Tanggal : 20 s/d 24 Februari 2023

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. E
NO RM :
Diagnosis Medis : CHF
Tanggal Masuk : 20/02/2023

B. PENGKAJIAN
Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan Utama (Onset, Provocation, Quality,
Region/Radiation, Severity,
Time/treatment)
1. Provocation Nyeri dada sebelah kiri
2. Quality Nyerinya seperti ditusuk tusuk
3. Region/Radiation Nyeri hanya di bagian dada sebelah kiri saja
4. Severity Skala nyeri 5
5. Time/treatment Nyeri muncul hilang timbul

Pengkajian Fokus rencana tindakan:

Ds :
- Klien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri
- Klien mangatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri
- Klien mangatakan nyeri saat di beraktivitas
- Muncul hilang timbul sekitar 15 menit
Do :
- Klien tampak meringis
- Ku lemah
- Ada nyeri tekan di bagian dada sebelah kiri
- Klien tampak cemas
- Skala nyeri 5
- TD: 140/90 mmHg
N: 74x/mnt
S:36,2
R: 22x/mnt
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Fokus sesuai masalah dan keterampilan kritis ang akan
dilakukan)

Nyeri akut b.d Agen cedera biologis (D. 0077) Hal. 172
 D. RENCANA KEPERAWATAN (Fokus sesuai masalah dan keterampilan kritis beserta rasional)

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui lokasi,
Agen cedera keperawatan 2x24 jam, diharapkan Tindakan (I. 08238) karakteristik, durasi, frekuensi,
biologis dapat tingkat nyeri menurun dengan Observasi :
kualitas dan intensitas nyeri
(D.0077 Hal. 172) kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Kemampuan menntuskan durasi, frekuensi, kualitas, - Untuk mengetahui respon verbal
aktivitas meningkat intensitas nyeri - Untuk mengetahui skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
- Untuk menge0tahui faktor yang
- Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri non
- Sikap protektif menurun verbal memperberat dan memperingan
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi faktor yang nyeri
- Mual muntah menurun memperberat dan memperingan
- Untuk mengetahui keberhasilan
- Fungsi berkemih membaik nyeri
- Nafsu makan membaik - Identifikasi pengetahuan dan tindakan nonfamakologis untuk
- Pola tidur membaik kenyakinan tentang nyeri mengurangi nyeri
- Pola nafas membaik - Identifikasi pengaruh budaya
- Tekanan darah membaik terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkunan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan nyeri
- Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
E. Implementasi

Tanggal/waktu/ Diagnosa Implementasi Ttd perawat

Jam pelaksana

Rabu, Nyeri akut b.d - Mengkaji skala nyeri

21/02/2023 Agen RS :
16.00 WIB pecendera - Klien mengatakan skala
nyeri 5
biologis
- Nyeri seperti di tusuk-
(D.0077 Hal. tusuk
172) - Nyeri hilang timbul, nyeri
sekitar 15 menit Gina Sonia
- Nyeri saat bergerak/
beraktivitas
- Nyeri hanya di bagian
dada sebelah kiri sampai
ke pinggang bawah pusing
di kepala
RO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak selalu
memegangi perutnya
- Memberikan dan
mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat dan
teknik relaksasi nafas
dalam)
RS :
- Klien mengatakan lebih
rilex setelah diberikan
terapi teknik relaksasi
nafas dalam
RO :
- Klien tampak
mempraktikan cara
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
- Pemberian analgetik
RS : -
RO : diberikan katerolac
F. Evaluasi

Diagnosa Evaluasi Ttd, Tanggal,

Nama

Nyeri akut b.d S : Rabu,

Agen 23/02/2023 16.00
- Klien mengatakan nyerinya sudah WIB
pecendera
berkurang
biologis
O: Gina Sonia
(D.0077
Hal. 172) - Klien tampak lebih rilex
- Skala nyeri sebelum 5
- Skla nyeri sesudah 3
A:

- Masalah sebagian teratasi

P:

Lanjutkan intervensi