LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TN,E DENGAN DIAGNOSIS MEDIS STROKE

NON HEMORAGIC (SNH) DIRUANG CHATLEYA

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Medikal bedah

Disusun oleh :

AGUNG NUGRAHA BASTIAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :Agung Nugraha Bastian

Tempat Praktik : ruang Cattleya
Tanggal :10 januari 2022 sd 13 januari 2022

Tgl.& jam Pengkajian : 10 januari 2022 No. Register : 18286104

Tanggal masuk RS :8 Januari 2022 Sumber Informasi :klien dan keluarga
Ruang/Kelas : Catleya 1 bed 2 pasien
Diagnose Medis : SNH

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn, E Nama : Ny, Rina
Usia. : 70 Tahun Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : kristen Agama :kristen
Pendidikan. : S1 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Gol Darah. :o Hubungan dengan pasien : sodara
Alamat :kota bekasi

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
pasien datang dengan keluhan pusing, mual, lemas kelemahan di sisi kanan
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/treatment)
O : Pasien datang ke RS pada tanggal 8 Januari 2022 dengan keluhan pusing, lemas dan
bagian ekstremitas sebelah kanan digerakan tidak bisa
P : keluhan yang dirasakan timbul secara mendadak
Q : Saat dirumah pasien sempat mengalami pingsan, sebelum akhirnya dibawa ke RS
R : Pusing yang dirasa seperti muter-muter dan tangan kaki juga mengalami kekakuan
sehingga sulit untuk digerakan
 S:-
III. DIAGNOSIS MEDIS
1. SNH
2. HIPERTENSI
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Keluhan utama pasien yaitu pusing, lemas, mual dan tubuh sebelah kanan sulit
digerakan
b. Faktor pencetus :
Karena kecapean
c. Lamanya Keluhan :
Pasien sering mengalami pusing akibat darah tinggi, tapi pada tanggal 17-12-2021
pasien mengalami pusing yang sangat hebat
d. Timbulnya Keluhan: ( ) Bertahap ( √ ) Mendadak
e. Faktor yang memperberat :
Kurang istirahat, TD yang tidak terkontrol
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Pasien mengatakan jika pusing biasanya minum obat untuk hipertensinya
g. Oleh orang lain:
Biasanya jika pasien sudah tidak tahan dengan pusing yang dialaminya dia akan
meminta untuk dipijat oleh anak/suaminya
h. Diagnosis Medik :
 SNH
 Hipertensi
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak
Tidak ada
b. Kecelakaan
Tidak pernah
 c. Pernah dirawat : Pernah
Penyakit :
Karena hipertensi
Waktu : ± pada tahun 2009
d. Operasi :
2) Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada
Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan
Pasien tidak mengetahui
3) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)

HT

70

Klien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, klien mengatakan memiliki rwayat
hipertensi dari orang tuanya yaitu ayah. Setelah dikaji lebih lanjut pasien mengatakan
bahwa kakanya (anak ke 2) memiliki Riwayat hipertensi juga seperti dia.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : Porsi normal (1 porsi)
cairan (Makan dan Jenis dan porsi
Minum) - Nasi : Nasi putih
- Lauk : Ikan, ayam, daging, dll
- Sayur : semua jenis
- Minum : air putih
Pantangan :
Tidak ada
Jumlah : hanya ½ porsi
Jenis :
- Nasi : Nasi putih, lembek
- Lauk : ayam, daging
- Sayur : sayur bening
- Minum : air putih, susu
Pantangan :
Sedikit garam

Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :

Tidak ada Tidak ada

Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :

Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan diet dan

cairan/minuman yang berkaitan
dengan penyakit diderita

Pasien tidak memiliki kebiasaan

diet.

BAK BAK
Pola Eliminasi Jumlah: ±1500 cc Jumlah: 1500 cc
BAK : Warna: kuning Warna: Kuning
BAB : Bau: Berbau Khas Bau: Bau khas
Masalah: Masalah:
Tidak ada

Cara Mengatasi Cara Mengatasi

Tidak ada Tidak ada

BAB BAB
Jumlah: 3 kali Jumlah: 3 kali
Warna: coklat Warna: coklat
Bau: khas Bau:khas
Masalah: tidak ada Masalah: tidak ada
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Cara Mengatasi Cara Mengatasi

Balanced cairan :

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu - Jumlah/Waktu

5-6 jam/hari ± 7 jam
- Gangguan Tidur - Gangguan Tidur
Pasien mengatakan sering Tidak ada
terbangun saat malam hari - Upaya Mengatasi gangguan
- Upaya Mengatasi gangguan tidur
tidur Tidak ada
Tidak ada - Hal-hal yang mempermudah
- Hal-hal yang mempermudah tidur
tidur Tidak ada
Biasanya sebelum tidur pasien - Hal-hal yang mempermudah
main hp, baca WA bangun
- Hal-hal yang mempermudah Tidak ada
bangun
Tidak ada

Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi - Frekuensi mandi tidak di lap

(PH) 3x/hari - Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Mencuci rambut Pasien mengatakan selama di
1 minggu 2 kali rumah sakit belum pernah
- Frekuensi Gosok gigi keramas
2x/hari - Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku Pasien mengatakan selama di
rumah sakit belum pernah gosok
gigi
- Keadaan kuku
Panjang, dan hitam-hitam

Aktivitas Lain Aktivitas harian yang dilakukan?
Aktivitas harian yang biasa
dilakukan yaitu main hp untuk
cek jualan online, masak,
beberes rumah
Aktivitas apa yang dilakukan
pasien untuk mengisi waktu
luang selama di RS?
Aktivitas yang dilakukan
selama di RS yaitu tidur,
ngobrol dengan keluarga

Aktivitas apa yang dilakukan

pasien untuk mengisi waktu
luang ?
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Aktivitas yang biasa dilakukan

untuk mengisi waktu luang yaitu
pasien melakukan senam

Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi: ….

Masalah Keperawatan :

Defisit perawatan diri

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien?
Sedih, karena harus dirawat di RS dan harus jauh dari anaknya
Tingkah laku yang menonjol ?
Pasien sering melamun
Suasana yang membahagiakan pasien ?
Suasana yang membahagiakan yaitu Ketika pasien dijenguk oleh keluarganya
Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ?
Pasien sering mengatakan ingin cepat pulang kerumah karena sudah tidak betah
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (tdk ), Apakah pola komunikasinya (
lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi pasien jelas ( tdk ), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat ( tdk ).
Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ?
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu memendam masalahnya sendiri, pasien
tidak bercerita kepada keluarga jika ada masalah.
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ?
Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa untuk senam
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
 Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ?
Sedih
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk ) ?
Ya
3. Riwayat Sosial
 Bagaimana Pola Interaksi pasien :Kepada siapa pasien berespons?
Pola interkasi pasien baik, pasien berespon kepada keluarga, perawat maupun dokter
saat ditanya-tanya
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ?
Orang terdekat yang dipercaya yaitu suami dan anak-anaknya
 Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan sosial apa yang
selama ini diikuti oleh pasien ?
Pasien sering mengikuti kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh rt maupun rw
nya, pasien juga mengikuti kegiatan senam yang sering diadakan di lingkungan tempat
tinggalnya
4. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi/tidak terpenuhi)?
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ?
Klien mengatakan tidak bisa beribadah hanya berdoa saja
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ?
Tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu)
A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Orientasi terhadap orang : Baik, mengenali dengan baik
Orientasi terhadap tempat : Baik, mengetahui kalau saat ini pasien berada di rumah sakit
Orientasi terhadap waktu : Baik
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah (TD) : 160/86 mmHg
 Frekuensi nadi : 84x/menit, irama regular Kekuatan: (-) Pola: teratur Intensitas : baik
 Suhu : 36,6 0C
 Frekuensi nafas (RR) : 20x/menit irama: regular Kekuatan: (-) Pola - Intensitas: (-)
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata -), Kelopak mata/palpebra oedem (-), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu
mata rontok (+/-), Konjunctiva (anemis ), perubahan warna sclera (Ikterik/an-ikterik),
Warna iris (hitam, hijau, biru, cokelat, abu-abu), Reaksi pupil terhadap cahaya = pupil
mengecil dengan normal saat diberi rangsangan cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor/an-
isokor), Warna Kornea (putih, kemerahan, kuning, biru, hitam)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan (+/-), Amati meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan
(+/-), pembesaran / polip (+/-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal = tidak ada ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir = merah , lesi (+/-), Bibir pecah (+/-), Amati gigi ,gusi, dan
lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-), Gigi palsu (+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah uraikan
warna lidah sedikit putih , Perdarahan (+/-), dan abses (+/-). Amati orofaring atau rongga
mulut : Bau mulut/halitosis (+/-), Benda asing (+/-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris antara kanan dan kiri Ukuran kanan dan kiri sama
Warna , lesi (+/-), nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-), jika
memungkinkan periksa dengan otoskop area membran tympany amati: warna, transparansi
tidak ada perdarahan (+/-), perforasi (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak terdapat masalah keperawatan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-),
Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-), Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+/-), jaringan parut (+/-),
perubahan warna (+/-), massa (+/-), Cateter Double Lumen (+/-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-) lakukan pemeriksaan JVP hasil :
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
 Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
  Susunan ruas tulang belakang = normal, tidak ada kelainan bentuk (Kyposis / Scoliosis /
Lordosis)
 Bentuk dada (simetris / asimetris),
 Keadaan kulit
Bersih, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada udem
 Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal (+/-),
Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
 Pola nafas : (Eupnea/Takipneu/Bradipnea/Apnea/Chene Stokes/Biot’s/ Kusmaul)
 Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif/kering/darah).
PALPASI
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama/tidak sama).
Lebih bergetar sisi .kanan dan kiri sama

PERKUSI
Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)

AUSKULTASI
Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar); Area Bronchial : (bersih/halus/kasar); Area
Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar)
Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqui (+/-)
 Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing (+/-), Pleural
fricion rub (+/-), bunyi tambahan lain -
 Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru :
tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (+/-), pelebaran (-) .cm, Capillary refill time (CRT) 2 detik
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba)
 PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ics II (N = ICS II)
Batas bawah : ICS V (N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V mid clavikula (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dextra (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
*ICS = IntraCosta
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah), (reguler/irreguler) BJ II terdengar
(tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler) Bunyi jantung tambahan : BJ III (+/-),
Gallop Rhythm (+/-), Murmur (+/-),
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
Derajat NYHA: tidak ada
Derajat AHA: tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/-),
Bayangan pembuluh darah vena (+/-), NGT (+/-), Stoma (+/-)
NGT : tidak terpasang NGT
Posisi , Waktu pemasangan , warna cairan NGT
Residu (+/-), Kejernihan (+/-), udara (+/-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 20 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (+/)

PALPASI
Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras/lunak),
permukaan (halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam) . (N = hepar tidak teraba).
 Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa? (menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri tekan
(+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-),
Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-). (N = ginjal tidak
teraba).
Palpasi Bladder (teraba/tidak teraba)
Shifting Dullness (+/-), Fluid Thrill (+/-), Lingkar perut 75 cm
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada masalah
Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : ………………………………………..
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Rambut pubis (bersih/tidak bersih ), lesi (+/-), benjolan (+/-),
Lubang uretra : penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia (+/-)
Kebersihan perineum (+/-)
Palpasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan .........................................
Scrotum dan testis : beniolan (+/-), nyeri tekan (+/-), Kelainan-kelainan yang tampak pada
scrotum : Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-), Spermatochele (+/-), Epididimal
Mass/Nodularyti (+/-), Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma (+/-), Tumor
testiscular(+/-),
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-), peradangan
(+/-)
Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-), Kebersihan perineum (+/-)
a. Kateter
Jumlah Urin : 1500 cc, Warna: kuning bau: bau khas (pesing) Jernih
(+/-), Endapan (+/-)
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Lesi pada kulit punggung (+/-), kelainan bentuk tulang belakang (+/-):
Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (+/-), fraktur (+/-), nyeri
tekan (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas (+/-), fraktur (+/-), lokasi fraktur
tidak terdapat fraktur jenis fraktur tidak terdapat fraktur kebersihan luka tidak terdapat
luka terpasang Gips/casting (+/-), Traksi (+/-)
b. Palpasi
Udema : tidak terdapat udem pada tubuh pasien . Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV
Lingkar lengan : 22 cm Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan
kiri hasil
Skala Presentasi Karakteristik
Kekuatan Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
ditopang
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
 4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah:
kelemahan/kelumpuhan: hasil
Terdapat kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri
Kekuatan otot tangan kanan :0
Kekuatan otot kaki kanan :0
Kekuatan otot tangan kiri :5
Kekuatan otot kaki kiri :5
Masalah Keperawatan:
 Gangguan mobilitas fisik

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

 Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber):
seimbang/lateralisasi kanan/lateralisasi kiri;
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara:
 Uji swabach: memanjang/memendek/sama.
 Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi.
Setelah dilakukan uji ketajaman dengan rangsangan bau-bauan didapati hasil bahwa
antara hidung kanan dan kiri dapat mencium dengan jelas
 Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (+/-), mucositis (+/-),
kemerahan (+/-), berbercak putih (+/-).

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

 Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS -
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik/Kurang)
 Pemeriksaan lapang pandang : Normal/Haemi anoxia/Haemoxia
 Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil: tidak
dilakukan pemeriksaan dengan tonometry , dengan palpasi taraba saat dipalpasi tidak
terdapat benjolan pada mata
Masalah Keperawatan:
gangguan persepsi sensori
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis
/Apatis/Somnolen/ Delirium/Sporocoma/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-), kaku kuduk (+/-), mual –muntah (+/-),
kejang (+/-), penurunan tingkat kesadaran (+/-), Babinski (+/-), chaddock (+/-), Oppenheim
(+/-), Gordon (+/-), schaffer (+/-), Gonda (+/-), Hoffman (+/-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Pemeriksaan Nervus Hasil
I – Olfaktorius Normal, pada saat diberikan bau-bauan antara lubang
hidung kanan dan kiri hasilnya sama
II – Opticus Pada saat diminta untuk membaca dari jarak jauh
pasien mengalami kesulitan, pasien mengatakan tidak
terlalu terlihat dan bacaannya terlihat kabur
III – Oculomotoris Tidak terdapat masalah pada bagian sekitar mata
IV – Throclearis Refleks pupil terhadap cahaya positif, ukuran antara
kedua pupil sama, ukuran pupil terhadap refleks

V - Trigeminus Pada saat diberikan rangsangan pada wajah pasien

mengatakan lebih terasa pada bagian sebelah kanan,
bagian sebelah kiri hanya terasa sedikit
Pada saat diberikan rangsangan nyeri pasien
 Pemeriksaan Nervus Hasil
mengatakan lebih terasa pada bagian sebelah kiri
Pada saat pasien mengatupkan mulut kuat-kuat
kontraksinya baik.
VI – Abdusen Normal, pasien mengikuti arah pada saat pemeriksaan
dengan baik
VII – Facialis Tidak ada masalah
VIII – Auditorius Tidak terdapat gangguan
IX - Glosopharingeal Tidak ada masalah
X – Vagus Tidak terdapat gangguan
XI – Assesorius Mengalami kelemahan pada saat menengok ke
sebelah kiri
XII – Hipoglosal Normal, gerakan lidah terkordinasi dengan baik

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (+/-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
pasien = tidak ada TICS (+/-), Dystonia (+/-), Athetosis (+/-), Chorea (+/-)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+/-), benda tajam. (+/-)
Menguji sensasi panas / dingin (+/-), kapas halus pada bagian kanan (+), pada bagian kiri (-),
minyak wangi (+/-)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis :
R.Bisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Trisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Brachioradialis (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal
(+2) / Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Patella (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Achiles (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)).
g. Derajat strok NIHS:
h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis:
Tangan kiri terasa lemas, sulit digerakan
Masalah Keperawatan:
 Terdapat masalah pada nervus V (trigeminus)
 Terdapat masalah pada nervus II (optikus)
 Terdapat masalah pada nervus XI (aksesorius)
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Inspeksi : lesi (+/-), Jaringan parut (+/-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak terdapat luka bakar , dengan
luas : tidak ada

Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek), Struktur (keriput/tegang),

Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana tidak terdapat nyeri tekan
pada tubuh pasien saat dilakukan pemeriksaan
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (+/-), Papula (+/-), Nodule (+/-), Vesikula (+/-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi (+/-),
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (+/-), Hiperpigmentasi (+/-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/-), Tatto (+/-), Haemangioma (+/-), Angioma (+/-), Spider
Naevi (+/-), Striae (+ /-)
Pengkajian Luka
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak terdapat luka pada tubuh pasien
Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka ( … cm) lebar luka ( …. cm)
Under mining (+/-), Tunneling (+/-)
Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic, Kemerahan
pada kulit sekitar luka (+/-), kulit sekitar luka teraba hangat (+/-)
Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (+/-), tipe exudat
(serosa/hemoserosa/sanguine/purulent)
Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (+/-). Edema (+/-), benda asing (+/-), Maserasi (+/),
epitelisasi (+/-), Rolled edges (+/-), Attached (+/-), Non-attached (+/-), excoriation (+/-),
hyperkeratosis (+/-), callus (+/-), Eczema (+/-)

Jika luka tekan pengkajian dilanjut dengan pengkajian Braden Scale atau Norton Scale
Gunakan form terpisah untuk pengkajian luka lebih lengkap termasuk lokasi luka dan
dokumentasi luka

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata/tidak), Bau apek karena belum keramas
selama dirawat rontok (+/-), warna hitam dan mulai sedikit beruban Alopesia (+/-),
Hirsutisme (+/-), alopesia (+/-),
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda , bentuk normal, tidak ada clubbing finger , dan
kebersihan kuku: kuku tampak kotor berwarna hitam-hitam
Masalah Keperawatan:
Defisit perawatan diri
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
DARAH LENGKAP :
Leukosit : 5.600 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 1.4 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 241 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 14.8 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 41.6 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

KIMIA DARAH :
Ureum : 22 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0.98 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 37 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 19 ( N : 3 – 19 )
Bilirubin : 1.0 ( N : 1,0 mg / dl )
GD puasa : 95 ( N : 100 mg/dl )
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.

 Amlodipine 1x10 mg. indikasi Amlodipine diindikasikan untuk pengobatan lini

pertama hipertensi dan dapat digunakan sebagai agen tunggal untuk mengontrol
tekanan darah pada sebagian besar pasien. Kontraindikasi hipersensitif Efek samping
yang mungkin terjadi dalam penggunaan obat adalah: Sakit kepala, pusing,
mengantuk, debaran jantung, sakit perut, mual, edema, kelelahan.
 Inf RL 20 tpm
 NB 1 amp drip. Indikasi Obat ini digunakan untuk defisiensi Vitamin B1, B6, dan
B12 pada kasus polineuritis dan beri-beri. Kontra indikasi Diabetes melitus, Ulkus
peptikum, Infark miokard, Aritmia jantung, Gastritis. Efek samping Ruam kulit,
diare, penglihatan kabur, gatal, sakit pada dada.
 Anicolin inj 3x1 amp. ndikasi Suplemen ini digunakan sebagai suplementasi untuk
meningkatkan kemampuan kognitif pada lansia dan digunakan untuk terapi gangguan
serebrovaskular, gangguan kognitif, cedera kepala, penyakit parkinson. Kontra
indikasiHipertonia pada sistem saraf parasimpatis. Efek samping yang mungkin
terjadi dalam penggunaan obat adalah: Diare, ketidaknyamanan epigastrium, sakit
perut, kelelahan, pusing, sakit kepala, ruam, hipotensi.
 Omeprazol inj 2x40. Indikasi Pengobatan jangka pendek untuk tukak lambung dan
tukak duodenum, tukak lambung dan duodenum yang terkait dengan AINS, lesi
lambung dan duodenum, regimen eradikasi H. pylori pada tukak peptik, refluks
esofagitis, Sindrom Zollinger Ellison. Kontra indikasi untuk pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap obat ini atau bahan lain yang terdapat dalam formulasi.
Penggunaan dengan nelfinavir. Efek samping yang mungkin terjadi dalam
penggunaan obat adalah: Hipomagnasemia, lupus eritematosus kulit, SLE, fraktur
terkait osteoporosis, polip kelenjar fundus, karsinoma, diare terkait Clostridium
difficile, nefritis interstisial, Defisiensi vitamin B12 (terapi jangka panjang), infeksi
gastrointestinal (mis. salmonella, Campylobacter). Gangguan gastrointestinal: Mual,
 muntah, diare, konstipasi, perut kembung, sakit perut. Gangguan umum dan kondisi
tempat pemberian: Kelemahan, malaise. Gangguan hepatobilier: Peningkatan enzim
hati. Gangguan sistem kekebalan: Urtikaria. Gangguan metabolisme dan nutrisi:
Edema perifer. Gangguan muskuloskeletal dan jaringan ikat: Sakit punggung.
Gangguan sistem saraf: Sakit kepala, pusing, mengantuk, parestesia, vertigo.
Gangguan jiwa: Insomnia. Gangguan pernapasan, toraks dan mediastinum: Batuk.
Gangguan kulit dan jaringan subkutan: Ruam, dermatitis, pruritus.
 Ondansentron 16mg x1. Indikasi Penatalaksanaan mual dan muntah karena
kemoterapi dan radioterapi, mual dan muntah paska operasi. Kontra indikasi
Hipersensitivitas. Sindrom QT panjang bawaan. Penggunaan bersamaan dengan
apomorphine. Efek samping Efek samping yang mungkin terjadi dalam penggunaan
obat adalah : Signifikan: Nyeri dada, bradikardia, hipotensi, aritmia, hipoksia,
peningkatan sementara enzim hati. Jarang terjadi: kebutaan sementara, gejala
ekstrapiramidal (misalnya reaksi distonik, krisis okulogirik, diskinesia), kejang,
nekrolisis epidermal toksik, sindrom serotonin.
 Perdipin 0,3 mikrogram. Indikasi Krisis hipertensi akut dan darurat. Kontraindikasi
pasien diduga hemostasis inkomplet diikuti perdarahan intrakranial, peningkatan TIK
pada stadium akut stroke serebral. Efek samping Perdipine yang mungkin terjadi
adalah: Ileus paralitik, hipoksemia, angina, dispnea, trombositopenia, gangguan
fungsi hati, ikterus, takikardi, palpitasi, rasa panas & kemerahan pada wajah, rasa
tidak nyaman yang menyeluruh; peningkatan BUN atau kreatinin; mual, muntah.
Sakit kepala, demam, penurunan vol urin, kekakuan, nyeri punggung, peningkatan
kadar K serum.
 Candesartan 16mgx 1. ndikasi hipertensi, Pengobatan pada pasien dengan gagal
jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri ketika obat penghambat ACE tidak
ditoleransi. Kontra indikasiPasien yang hipersensitif terhadap candesartan atau
komponen yang terkandung dalam formulasinya. Pasien dengan gangguan hati yang
berat dengan atau tanpa ketoasidosis. Wanita hamil dan menyusui. Efek
sampingInfeksi saluran pernafasan bagian atas, nyeri punggung, dan pusing.
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn,E
Ruang Rawat : Catlheya
Diagnosis Medis : SNH,Hipertensi
No Data obyektif/subyektif Etiologi Masalah keperawatan TTD mahasiswa
1. Ds : Penurunan kekuatanGangguan mobilitas
 Pasien mengatakan
otot fisik
sulit untuk
menggerakan
ekstremitas sebelah
kiri
Do :
 Ekstremitas bagian
kiri mengalami
kelemahan
 Skor kekuatan otot
bagian atas dan
bawah yaitu 2│2
2. Ds : Gangguan Defisit perawatan
 Pasien mengatakan
musculoskeletal diri
selama dirawat di RS
belum pernah sikat
gigi
 Pasien mengatakan
tidak nyaman
Do :
 Tercium aroma
kurang sedap
 Gigi tampak kotor
3. Ds : Gangguan neuro muskulerGangguan komunikasi
 Keluarga klien verbal
mengatakan klien
kalua berbicara tidak
jelas karena
strokennya

Do :
 Klien berbicara
tampak tidak jelas
pengucapannya
4. Ds : Gangguan penglihatanGangguan persepsi
 Pasien mengatakan(kerusakan saraf kranialsensori
penglihatannya
kabur dan burem II akibat stroke)
 Keluarga pasien
mengatakan saat
diminta untuk
membaca doa pasien
sering salah dalam
mengucapkannya
 Keluarga
mengatakan jika
pasien dituntun
untuk Kembali
membaca doa
dengan benar pasien
sering marah
Do :
 pasien terlihat sering
melamun
 saat diwawancarai
pada saat pengkajian
pasien kurang
konsentrasi
Lampiran 3

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn,E
Ruang Rawat :Catlheya
Diagnosis Medis : SNH, Hipertensi
Prioritas Diagnosis: ABC, Hirarki Maslow, MAAUAR (Mental status change alterartion, Acute
pain, Acute urinary elimination Concern, Unaddressed & untreated problem that require
immediate priority attention, Abnormal laboratory & diagnostic data that are outside normal
limit, Risk including those relating helatcare problem: safety, skin breakdown, infection, other
medical condition), All concern and problem that are not cover under ABC/MAAUAR

No. Diagnosis keperawatan

Gangguan mobilitas fisik bd penurunan kekuatan otot

1

2 Gangguan komunikasi verbal bd gangguan neuromuskuler

3 Gangguan persepsi sensori bd kerusakan syaraf intracranial

4 Defisiti perawatan diri bd gangguan muskulosekeletal

Lampiran 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn,E Nama Mahasiswa : Agung Nugraha Bastian
Ruang rawat : Cathleya NIM : -
No RM :-
Diagnosis Medis : SNH
Tgl asuhan : 13 januari

Disusun sesuai dengan penulisan pada SDKI, SLKI, dan SIKI

No Tgl Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
DX keperawatan
1 1 Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi  Untuk
(L.05042) (1.05173)
mobilitas fisik mengetahui
Setelah diberikan observasi
Tindakan keperawatan  Identifikasi adanya nyeri keterbatasan
3x 24 jam diharapkan atau keluhan fisik lainnya
fungsi dan
mobilitas fisik  Identifikasi toleransi fisik
membaik, dengan melakukan pergerakan gerak sendi
kriteria hasil:  Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan  Untuk
dan TD sebelum memulai
ekstremitas mobilisasi mengetahui
meningkat  Monitor kondisi umum
2. Kekuatan otot lokasi dan
selama melakukan
meningkat mobilisasi ketidak
Rentang gerak (ROM)Terapeutik
nyamanan
meningkat  Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu atau rasa sakit
 Fasilitasi melakukan selama
pergerakan
 Libatkan keluarga untuk melakukan
membantu pasien dalam mobilisasi
meningkatkan pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana
seperti duduk di tempat tidur

2 2 Gangguan  Untuk
Setelah dilakukan Promosi komunikasi deficit
komunikasi Tindakan keperawatan berbicara (1.13492) mengetahui
selama 3x 24 jam observasi
verbal bd keterbatasan
diharapkan  Monitor
gangguan kemampuan kecepatan ,tekanan,kuantitas fungsi dan
komunikasi verbal ,volume dan diksi bicara
neuromuskuler berbicara
kriteria hasil :  Monitor proses
1. Komunikasi kognitif,anatomis,dan klien
berbicara fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
meningkat  Monitor
2. Kesesuaian frustasi,marah,depresi,atau
hal lain yang menggangu
ekspresi bicara
wajah/tubuh  Identifikasi prilaku
emosional dan fidik sebagai
meningkat bentuk komunikasi
3. Respons prilakuTerapeutik
 Gunakan metode
membaik komunikasi alternatif ( mis,
4. Pemahaman menulis,mata
berkedip,papan komunikasi
komunikasi dengan gambar dll)
membaik  Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan( mis
berdiri didepan
pasien,dengarkan dengan
seksama,tunjukan satu
gagasan atau pemikiran
sekaligus berbicara dengan
perlajan)
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasien
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakn juru bicara jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan berbicara pelan
 Anjurkan pasien dan
keluarga proses
kognitif,anatomis,dan
fsikologis yang berhubungan
dengan kemampuan
 berbicara

3. 3 Gangguan Luaran tambahan Intervensi pendukung

persepsi sensori Status neurologisDukungan penatalaksanaan
(L.06053) ibadah (1.09262)
Setelah dilakukanObservasi
Tindakan keperawatan Identifikasi kebutuhan
selama 3x24 jam pelaksanaan ibadah sesuai
diharapkan status agama yang dianut
neurologis membaik,Terapeutik
dengan kriteria hasil :  Sediakan sarana yang aman
1. Status kognitif dan nyaman untuk
membaik pelaksanaan ibadah
2. Fungsi motoric Fasilitasi konsultasi medis
kranial meningkat dan tokoh agama terhadap
3. Fungsi sensorik prosedur khusus
kranial meningkat  Fasilitasi penggunaan ibadah
sebagai sumber koping
 Fasilitasi pemenuhan ritual
pada situasi khusus
 Fasilitasi penuntunan ibadah
oleh keluarga dan/atau
rohaniawan
Kolaborasi
 Konsultasi medis terkait
pelaksanaan ibadah yang
memerlukan perhatian
 Rujuk pada rohaniawan,
konseling profesi dan
kelompok pendukung pada
situasi spiritual dan ritual.
4. 4 Defisit Setelah dilakukanDukungan perawatan diri Untuk
perawatan diri Tindakan keperawatan(1.11348) mengetahui
selama 3x 24 jamObservasi kebiasaan
diharapkan  Identifikasi kebiasaan aktivitas
kemampuan perawatan aktivitas perawatan diri perawatan diri
diri meningkat, dengan sesuai usia sesuai usia
kriteria hasil :  Monitor tingkat kemandirian  Untuk
5. Minat melakukan Identifikasi kebutuhan alat mengetahui
perawatan diri bantu kebersihan diri, tingkat
meningkat berpakaian, berhias dan kemandirian
6. Kemampuan mandi makan klien
meningkat Terapeutik
7. Mempertahankan  Sediakan lingkungan yang
kebersihan mulut terapeutik (mis suasana
meningkat hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi
 Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
 Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.
Lampiran 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn,R
Ruang Rawat : Cathleya
Diagnosis Medis :SNH

Tgl No Dx Paraf &

IMPLEMENTASI DAN RESPON
keperawatan nama
1. Gangguan 1. Mengajarkan klien untuk berbicara perlahan
komunikasi dengan menyebutkan A I U E O
verbal 2. Anjurkan klien agar terbuka kepada keluarga
3. Anjurkan keluarga untuk mengajarkan dan
melatih terus menerus dalam berbicara
RS :
 Klien mengatakan akan melatih terus
RO :
 Pasien terlihat masih tidak terdengar jelas
suarannya

2. Defisit 1. Memberikan bantuan kepada klien untuk

perawatan diri memenuhi kebutuhan dalam melakukan
perawatan diri
2. Membantu klien untuk menggosok gigi
RS :
 Pasien mengatakan mulutnya terasa lebih
segar setelah sikat gigi
RO :
 Pasien tampak lebih fresh
 Keluarga tampak selalu membantu klien
dalam hal kebersihan diri
3. Gangguan 1. Memberikan terapi ROM pada pasien
mobilitas fisik 2. Mengajarkan cara melakukan ROM pada
keluarga pasien
RS :
 Klien mengatakan sudah mengerti tentang
cara melakukan ROM
 Klien mengatakan tangannya sudah mulai
digerakan sedikit-sedikit
RO :
 Klien tampak melakukan ROM secara terus-
menerus
 Keluarga tampak mendampingi pasien pada
 saat melakukan ROM

Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn,E
Ruang Rawat : Cathleya
Diagnosis Medis : SNH
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
12-1- Gangguan S (Subyektif) :
2022 mobilitas fisik  Klien mengatakan tubuh bagian kiri sudah dapat
digerakan sedikit-sedikit, tetapi masi terasa kaku
O (Obyektif) :
 Pasien sudah mulai Latihan menggerakan tubuh
bagian kiri
A (Analisa)
 Masalah teratasi Sebagian
P (Planning)
 Terapi dilanjutkan, monitor Latihan ROM

12-1- Defisit S (Subyektif)

2022 perawatan diri
 Pasien mengatakan badannya jadi lebih seger,
mulutnya sudah enak juga sudah bersih
O (Obyektif)
 Pasien lebih fresh dan segar
A (Analisa)
 Masalah mulai teratasi
P (Planning)
 Lanjutkan intervensi dan libatkan klien agar bisa
melakukan secara mandiri

13-1- Gangguan S (Subyektif)

2022 komunikasi  Keluarga mengatakan pasien masi tidak
verbal terdengar jelas suarannmya
O (Obyektif)
 Suarannya tampak tidak terdengar jelas
suarannya
A (Analisa)
 Masalah belum teratasi
P (Planning)
 Lanjutkan intervensi