ASUHAN

KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 ASUHAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
 01 Tanggal Masuk
04 Januari 2020

02 Tanggal Pengkajian
06 Januari 2020
Pukul 19.00 WIB

PENGKAJIAN 03 Nomor Register

2031329

04 Diagnosa Medis
Appendicitis Kronis

04 Tanggal Operasi
06 Januari 2020
 Your Picture Here And Send To Back

IDENTITAS KLIEN
Your Picture Here Your Picture Here

Ny. P Tn. A
Pasien Penanggung Jawab Pasien

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta

Usia : 44 tahun Alamat : Bumi Candi Asri C5/31 Sidoarjo
Pendidikan : Tamat SMA Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bumi Candi Asri C5/31
Sidoarjo
 RIWAYAT KESEHATAN
Faktor Pencetus Sifat Keluhan
Pasien mengatakan merasa nyeri perut pasca dilakukan Pasien mengatakan nyeri
Pasien mengeluh operasi pada tanggal 06 Januari 2020. Nyeri dirasakan seperti dirasakan terus-menerus.
sakit perut. tertusuk-tusuk pada area luka bekas operasi dengan skala 6
dan nyeri dirasakan terus menerus

Keluhan Utama Riwayat penyakit Riwayat Penyakit

Sekarang Sekarang

Upaya Penanganan Lamanya Keluhan Berat Ringannya Keluhan Lokalisasi dan Sifatnya
Pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan nyeri
mencoba menghilangkan dirasakan mulai setelah bertambah pada saat dibuat dirasakan pada area bekas
nyeri dengan istirahat operasi ± 3jam. bergerak dan berkurang saat operasi.
Riwayat Penyakit namun tidak berhasil. beristirahat.
Dahulu

Riwayat Penyakit Riwayat penyakit Riwayat Penyakit Riwayat penyakit

Slide Selnjutnya Sekarang Sekarang Sekarang
Sekarang
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang Pernah Di derita dan Lamanya
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sama dan
belum pernah dirawat di RS. Namun nyeri pada perut dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu dan dilakukan USG tanggal 17 Desember 2019 dan disarankan
untuk operasi.

Obat-obat yang biasa dikonsumsi

Tidak ada

Kebiasaan Berobat
Pasien mengatakan ketika sakit berobat pada Dokter
terdekat.

Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau
makanan.

Kebiasaan Merokok/Alkohol
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok/alkohol.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang menderita penyakit yang
sama.
GENOGRAM

KETERANGAN
Pola Fungsi Kesehatan
(Menurut Gordon)
Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pola Nutrisi

Pola Eliminasi

Pola Aktivitas (ADL)

Pola istirahat dan Tidur

Kebersihan Diri

Pola Kognitif

Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pola Peran Hubungan

Pola Seksual dan Reproduksi

Mekanisme Koping

Spiritual
Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Persepsi Terhadap penyakit

Pasien mengatakan kurang memahami penyakit yang dideritanya

Alergi (Obat, Makanan dll)

Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan dan minuman

Pelayanan Kesehatan Yang digunakan

Pasien menggunakan pelayanan kesehatan BPJS
Pola Nutrisi
Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 80 kg TB : 155 LILA : 32 cm
IMT : 80/(1,55)2= 33,29
Saat Dirawat : Tanggal
BB : 75 kg TB : 155 LILA : 30 cm
IMT : 75/(1,55)2=31,21

Biokimia
Hb :12,0 g/dl
Albumin : -

Penampilan fisik
Badan gemuk, rambut kusam, tangan kiri terpasang infus.

Diit

Slide Selanjutnya
Pola Sebelum Masuk Makan
rumah Sakit Frekuensi : 3x sehari

Nutrisi Jenis Menu

Nafsu Makan
Mual
: Nasi, sayur, lauk
: Normal
: Tidak ada
Muntah : Tidak ada

Diit Alergi
Pantangan
: Tidak ada
: Tidak ada
Minum
Makan Frekuensi : 6-8 gelas/hari
Frekuensi : 3x sehari Jenis Minuman : Air putih
Jenis Menu : Nasi, Jumlah : 1500cc
sayur, lauk Alergi : Tidak ada
Nafsu Makan : Normal Pantangan : Tidak ada
Mual : Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada
Minum
Frekuensi : 6-8
gelas/hari
Jenis Minuman : Air putih
Jumlah : 1500cc
Alergi : Tidak ada Saat di RS
Pantangan : Tidak ada
Pola Sebelum Masuk
rumah Sakit

Eliminasi
BAB
Frekuensi : Belum BAB selama di
rawat di RS
Warna :-
Konsistensi : -
Kesulitan : Tidak ada

BAB BAK
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 2x (pasca operasi)
Warna: Kuning kecoklatan Warna: Kuning pekat
Konsistensi : Lembek Jumlah : Kurang lebih 400 cc
Kesulitan : Tidak ada Kesulitan : Tidak ada

BAK
Frekuensi : 6x sehari
Warna: Kuning jernih
Jumlah : Kurang lebih 1000 cc
Kesulitan : Tidak ada

Saat di RS
 SEBELUM SAKIT
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √        

P O L A A K T I V I TA S
Mandi √        

Berpakaian/Berdandan √        

Toileting √        

Mobilisasi di Tempat Tidur √        

(ADL)
Berpindah √        

Berjalan √        

Menaiki Tangga √        

Berbelanja √        

Memasak √        

Pemeliharaan Rumah √        

Keterangan
0 : Mandiri 3 : Dibantu Orang Lain dan Peralatan
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Ketergantungan Total
2 : Dibantu Orang Lain
 SAAT DI RS
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan dan Minum     √    

P O L A A K T I V I TA S
Mandi     √    

Berpakaian/Berdandan     √    

Toileting     √    

Mobilisasi di Tempat Tidur     √    

(ADL)
Berpindah     √    

Berjalan     √    

Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Kemampuan ROM : Pasien mampu menggerakan ekstermitas atas bawah
Keluhan Saat Aktivitas : Pasien tidak dapat beraktivitas karena badan lemas dan
nyeri
P O L A I S T I R A H AT D A N Lama Tidur :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
pasca operasi

Sebelum Sakit Tidur Siang :

-

Tidur Malam:
-

Kebiasaan Menjelang Tidur :

TIDUR

Tidak ada
Lama Tidur : Masalah Tidur :
Kurang lebih 8 jam / hari Tidak ada

Tidur Siang: Keadaan Saat Bangun :

2 jam (12.00-14.00) Lemah

Tidur Malam :
6 jam(22.00-04.00)

Kebiasaan Menjelang Tidur :

Nonton tv

Masalah Tidur : Saat di RS

Tidak ada

Keadaan Saat Bangun :

Segar
KEBERSIHAN DIRI
Mandi :
Sebelum Sakit Pasien belum mandi pasca operasi

Keramas :
Pasien belum keramas

Sikat gigi :
Pasien belum gosok gigi

Memotong kuku :
Mandi : 2x sehari Pasien tidak memotong kuku

Keramas : 2x seminggu Ganti pakaian :

Pasien belum ganti baju (masih
memakai baju operasi)
Sikat gigi : 2x sehari

Memotong kuku : 2x seminggu

Ganti pakaian : 2x sehari

Saat di RS
 POLA KOGNITIF
Status Mental : Sadar, orientasi baik
Bicara : Normal
Kemampuan Komunikasi : Baik
Kemampuan Memahami : Baik
Ansietas : Ya, Sedang
Pendengaran : Normal
Alat Bantu Dengar : Tidak ada
Penglihatan : Normal
Vertigo : Tidak
Nyeri :Ya
Penatalaksanaan Nyeri :-
PERSEPSI
DIRI DAN
KONSEP DIRI PERSEPSI DIRI DAN KONSEP DIRI
SERTA Perasaan Pasien Tentang Kesehatannya :
Pasien mengatakan cemas dengan kondisi kesehatannya

POLA PERAN
HUBUNGAN
POLA PERAN HUBUNGAN
Pekerjaan : IRT
Sistem Pendukung : Keluarga Serumah
Dukungan Keluarga : Aktif
Dukungan Teman : Aktif
Reaksi saat interaksi : Kooperatif
Masalah keluarga Berkenaan dengan Perawatan RS : Tidak ada
Kegiatan Sosial : Tidak ada
POLA
SEKSUAL
DAN Sebelum Sakit
REPRODUKSI Masalah Seksual : Tidak dikaji
Penyakit Seksual : Tidak dikaji
Masalah Menstruasi (Jika Pasien Wanita) : Tidak dikaji

Saat di RS
Masalah Seksual : Tidak dikaji
Penyakit Seksual : Tidak dikaji
Masalah Menstruasi (Jika Pasien Wanita) : Tidak dikaji
MEKANISME MEKANISME KOPING
KOPLING Perhatian terhadap kesehatan :
Pasien mengatakan saat sakit langsung dibawa ke dokter terdekat

SERTA
Perubahan saat sakit :
Semua aktivitas dibantu oleh keluarga
Hal yang dilakukan saat ada masalah :

SPIRITUAL Berdiskusi dengan suaminya

Penggunaan obat untuk mengatasi stress :
Tidak ada
Kondisi Emosi : Santai

SPIRITUAL
Agama : Islam
Pengaruh agama dalam kehidupan : Tidak ada
Pandangan pasien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan bahwa
sakitnya adalah ujian
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Leher

Tanda-Tanda Vital Thoraks / Paru

Kepala dan Rambut Jantung

Mata Abdomen

Telinga Genetalia

Hidung Rektum dan Anus

Mulut dan Tenggorokan Ekstremitas

KEADAAN KEADAAN UMUM
UMUM SERTA Kesadaran
GCS
: Composmentis
: E 4 M 6 V 5 : 15

TANDA-
Nyeri Kepala : Tidak
Pandangan Kabur : Tidak

TANDA VITAL
TANDA-TANDA VITAL
TD (mmHg) 120/80 mmHg
HR : Frekuensi 84x/menit
Irama Reguler
RR : Frekuensi 20x/menit
Irama Vesikuler
Suhu ( oC ) 36 oC
KEPALA DAN KEPALA DAN RAMBUT
Inspeksi : Kepala normal, rambut lepek

RAMBUT, Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

MATA SERTA MATA

TELINGA Bentuk : Normal, simetris
Fungsi Penglihatan : Baik
Palpebra : Normal
Ukuran Pupil : Normal
Konjungtiva : Putih
Sklera : Putih
Lensa : Isokor
Odema Palpebra : Tidak ada odema

TELINGA
Bentuk : Normal, simetris, besar
Fungsi Pendengaran : Baik
Kebersihan : Kurang
Sekret : Tidak ada sekret
Daun Telinga : Kotor
Mastoid : Tidak ada pembengkakan
Nyeri Telinga : Tidak ada nyeri
HIDUNG, HIDUNG

MULUT DAN Bentuk : Normal

Fungsi Penciuman : Baik
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
TENGGOROK Perdarahan
Kebersihan
: Tidak ada perdarahan
: Kurang
Sekret : Tidak ada sekret
AN SERTA
LEHER MULUT DAN TENGGOROKAN
Warna Bibir : Pucat
Kebersihan Mulut : Kurang
Mukosa Bibir : Lembab
Keadaan gigi : Kotor, ada karang gigi
Keadaan Mulut : Normal
Kesulitan Menelan : Tidak

LEHER
Trakea : Simetris
JVP (Tekanan Vena Jugularis) : Tidak dikaji
Kelenjar Limfe : Normal
Kelenjar Tiroid : Normal
Kaku Kuduk : Tidak
 THORAKS / PARU
THORAKS / Inspeksi
Palpasi
: Simetris kanan dan kiri
: Tidak ada nyeri tekan

PARU,
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

JANTUNG, JANTUNG
Inspeksi : Tampak ictus cordis
ABDOMEN, Palpasi
Perkusi
: Ictus cordis teraba
: Bunyi pekak

GENETALIA, Auskultasi : Vesikuler, bunyi S1 S2 tunggal

ABDOMEN
SERTA Inspeksi : Bentuk datar, ada luka operasi pada perut bagian kanan
bawah, tertutup kassa kira-kira 10cm
REKTUM DAN Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Hipertimpani

ANUS Palpasi : Ada nyeri tekan pada area perut sebelah kanan

GENETALIA
Tidak Dikaji

REKTUM DAN ANUS

Tidak Dikaji
 EKSTREMITAS
Ektremitas atas
Warna Kulit : Sawo matang Kanan Kiri
Turgor Kulit : Kering Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
Kelembaban Kulit : Kering -
  - - - - - - -
CRT : 3 detik
 

Motorik
Ekstremitas bawah
  Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
  Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 5 5 5 Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
otot -
Tonus otot - - - -  
- - - - - - -
 
 
 PEMERIKSAAN
NEUROLOGI
a. Refleks
a) Patela : Positif
b) Babinski : Positif
c) Biseps : Positif
b. Saraf olfaktorius ( penciuman ) : Pasien mengatakan
bisa mencium bau dengan normal
c. Saraf optik ( penglihatan ) : Pasien mengatakan
bisa melihat dengan normal
d. Saraf Okulomotorius ( gerak ekstraokuler mata, konstriksi dilatasi pupil ), Trokhlear
( gerak bola mata ke atas dan ke bawah ), Abdusens ( gerakan bola mata
menyamping ) : Pegerakan bola mata pasien
normal
e. Trigeminal ( sensori kulit wajah, penggerak otot rahang ) : Pasien
dapat menggerakkan otot rahang dengan normal
f. Fasial ( ekspresi fasial dan pengecapan ) : Pasien
mengatakan dapat merasakan asam, manis, pedas
g. Auditori ( pendengaran ) : Pasien mengtakan bisa
mendengar dengan baik
h. Glosofaringeal ( pengecapan, kemampuan menelan, gerak lidah ) : Pasien
mengatakan bisa menelan dan menggerakkan lidah dengan normal
i. Vagus ( sensasi faring, gerakan pita suara ) : Pasien
mengatakan tidak ada gangguan pada pita suaranya
j. Asesori ( gerakan kepala dan bahu ) : Pasien mengatakan
dapat menggerakkan kepala dan bahu dengan normal
k. Hipoglosal ( posisi lidah ) : Pasien mengatakan tidak
ada masalah pada lidah
 STATUS CAIRAN
Insert Your Image

Status cairan Insert Your Image

Tabel cairan dalam 24 jam
Intake Output Balance
cairan
Infus : 2000CC Urine : 400CC  
Minum :- Muntah :-
Air dalam Makanan : - IWL :1125
NGT :- Feses :-
Total input 2000CC Total output 1525 CC
PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT, STATUS EKONOMI, SERTA TINDAKAN
KOLABORASI KESEHATAN

Pengetahuan tentang penyakit

Pasien mengatakan kurang memahami tentang
penyakitnya

Tindakan kolaborasi kesehatan

Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil Status Ekonomi Kesehatan
06-01-20 Inf Tutofusin 2000 cc / 24 jam   Cukup
  Inj Ceftriaxone 2x1000 mg  
  Inj Ketorolac 3x 30 mg  
     
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 03-01-2020
Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket.
HEMATOLOGI          
Darah Lengkap          
WBC   6.24 4.50-11.50 10^3/uL  
RBC   4.3 4.2-6.1 10^6/uL  
HBG   12.0 12.3-15.3 9/dL  
HCT   36.0 37.0-52.0 %  
PLT   324 149-409 10^3/uL  
MCV   84.7 79.0-99.0 fl  
MCH   28.2 27.0-31.0 pg  
MCHC   32.3 33.0-47.0 g/dl  
RDW-SD   40.8 35.0-47.0 fl  
RDW-CV   13.5 11.5-14.5 %  
PDW   10.6 9.0-17.0 fl  
MPV   9.7 9.0-13.0 fl  
P-LCR   22.0 13.0-43.0 %  
PCT   0.3 0.2-0.4 %  
EO%   2.40 0.00-3.00 %  
BASO%   0.30 0.00-1.00 %  
NEUT%   68.4 50.0-70.0 %  
LYMPH%   23.1 25.0-40.0 %  
MONO%   5.8 2.0-8.0 %  
EO   0.15   10^3/uL  
BASO   0.02   10^3/uL  
MONO   0.36   10^3/uL  
NEUT   4.3   10^3/uL  
LYMPH   1.4 0.8-4.0 10^3/Ul  
           
KIMIA          
Kimia Klinik Hexokinase 89 45—140 mg/dl  
GDS Kinetik UV 5.0 8.0-18.0 mg/dl  
Creatinin Jaffe UV 0.6 0.5-0.8 mg/dl  
SGOT IFCC 32 0-35 U/L  
SGPT IFCC 25 0-35 U/L  
ANALISA DATA
Tanggal Data Problem Etiologi TTD
06-01-2020 Ds: Nyeri akut Apendisitis  

(19.00) Pasien mengatakan nyeri perut pasca dilakukan operasi,

nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada area bekas Hiperplasia folikel limfoid
 
operasi dengan skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan terus-

  menerus.
Obstruksi lumen apendiks

  Do:

KU : lemah Peningkatan sekresi cairan dan lendir dari mukosa

 
secara terus-menerus
  Kesadaran:composmentis

  GCS : E4 V5 M6 Sekresi mukosa menumpuk dalam apendiks

  TD : 120/80 mmHg
Tekanan intralumeral
  HR : 84x/menit
Aliran darah terganggu
  S : 360C

  RR : 20x/menit Ulserasi dan muasi bakteri pada dinding apendiks 

  P: Pasca operasi
Appendicitis
  Q: Seperti tertusuk-tusuk

  R: Pada perut area bekas operasi

Operasi pembedahan
  S: Skala nyeri 6
 
  T: Terus-menerus
Luka insisi

 
 Tanggal Data Problem Etiologi TTD

06-01-2020 Ds: Resiko infeksi Ulserasi dan muasi bakteri pada dinding apendiks  

(19.00) Pasien mengatakan nyeri perut area bekas  

operasi
 
  Appendicitis
 
Do:  
 
KU : lemah Operasi pembedahan
 
Kesadaran:composmentis  
 
GCS : E4 V5 M6
  Luka insisi
- Tangan kiri terpasang infus
 
- Abdomen kanan bawah terpasang selang
  drainase

 
 Tanggal Data Problem Etiologi TTD
06-01-2020 Ds: Gangguan istirahat tidur Ulcerasi dan irvasi bakteri pada diding  

(19.00) Pasien mengatakan tidak bisa tidur  

 
Appendicitis
  Do:
 
  KU : lemah
Operasi pembedahan
  Kesadaran:Composmentis
 
  GCS G:4 V:5 M:6

  - Pasien tampak cemas, pasien terlihat sering menguap Luka insisi

  - Mata sayu  

 
Nyeri
 

 
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi TTD

1 Nyeri akut berhubungan dengan 06-01-2020    

operasi pembedahan ditandai
   
dengan adanya luka insisi
   

   

2 Resiko infeksi berhubungan dengan 06-01-2020    

operasi pembedahan ditandai
   
dengan adanya luka insisi
   

3 Gangguan istirahat tidur 06-01-2020    

berhubungan dengan nyeri luka
insisi
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut b.d operasi Setelah dilakukan tindakan selama 1. Obs. Skala nyeri dan monitor 1.Untuk mengetahui tingkat
pembedahan ditandai dengan 3x24 jam nyeri dapat berkurang. tanda tanda vital keparahan nyeri dan memantau
adanya luka insisi Kriteria Hasil : 2. Pertahankan istirahat pasien kondisi pasien
1. Nyeri berkurang pada posisi semi fowler 2. Posisi semi fowler dapat
 
2. Pasien tampak rileks 3. Ajarkan pasien tentang teknik mengurangi tegangan otot
  3. TTV normal nafas dalam abdominal

  TD:110/70- 130/90 mmHg 4. Kolaborasi dengan tim medis 3. Teknik nafas dalam dapat
HR:60-100x/m dalam pemberian digunakanuntuk mengurangi
 
S : 35,5-37,5 injeksi ceftriaxone 2x1gr dan inj nyeri
  RR :16-24x/m ketorolac 3x30mg 4. Ketorolac digunakan untuk
mengurangi nyeri pasca operasi
 

 
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Resiko infeksi b.d operai Setelah dilakukan tindakan 1. Obs adanya tanda tanda infeksi 1. Untuk mengetahui adanya
pembedahan ditandai dengan keperawatan selama 3x24 jam pada area insisi infeksi
adanya luka insisi resiko infeksi teratasi
1. 2. Pertahankan teknik aseptif 2.Untuk mencegah meluas dan
Kriteria Hasil :
pada area luka membatasi penyebaran organisme
1. Pasien bebas dari tanda tanda
3. Ajarkan pasien untuk cuci tangan inefektif
infeksi
4.Kolaborasi dengan tim medis 3. Mencegah transmisi penyakit,
2.Infeksi tidak terjadi
dalam pemberian virus ke orang lain
Inj. Ceftriaxone 2x1gr 4. Ceftriaxone digunakan sebagai
antibiotic untuk mencegah
Inj. Ketorolac 3x30mg
infeksi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Gangguan istirahat tidur b.d nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Obs. Penyebab gangguan tidur 1.Untuk mengetahui apa yang
luka insisi keperawatan 3x24 jam pasien pasien menjadikan pasien sulit tidur
dapat istirahat dengan baik.
2. Berikan lingkungan dan posisi 2. Lingkungan yang nyaman dapat
Kriteria Hasil : tidur yang nyaman pada pasien membantu pasien agar mudah
tidur serta posisi semi fowler dapat
1. Pasien dapat tidur
memudahkan pasien untuk
2. Pasien tampak rileks mengurangi nyeri

3. Berikan informasi kepada pasien 3. Dengan pengetahuan yang

tentang pentingnya istirahat tidur dimiliki dapat memotivasi pasien
agar dapat tidur dengan baik
PELAKSANAAN
 Tanggal Jam No Diagnosa Tindakan Respon
06 /10/20 19.00 I 1. Mengobesevasi skala nyeri dan memonitor 1. Skala nyeri 6
tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
2. Mempertahankan istirahat pasein pada
RR: 20 x/ menit
posisi semi fowler
3. Mengajarkan pasien tentang teknik nafas S: 36
dalam
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam N : 20x/menit
pemberian :
2. Pasien posisi semi folwer
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
3. Pasien mampu melakukan teknik nafas dalam
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg 4. Pasien diinjeksi ceftriaxone dan ketorolac
melalui IV

06 /10/20  19.40  II 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Mempertahankan tehnik aseptic pada area 2. Luka tertutup dengan kassa
     
luka 3. Pasien mampu melakukan cuci tangan dengan
  3. Mengajarkan pasien untuk cuci tangan yang benar
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam 4. Pasien diinjeksi ceftriaxone dan keterolak
  pemberian : melalui IV
Inj. Cefrtiaxon 2 x 1000 mg  

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg  

06/01/20 19.30 III 1. Mengobservasi penyebab gangguan tidur 1. Pasien mengatakan tidak bias tidur karena
pasien nyeri
 
2. Memberikan lingkungan dan posisi pasien 2. Tempat tidur pasien bersih dan pasien pada
  tidur yang nyaman pada pasien posisi semi fowler
3. Memberikan informasi kepada pasien 3. Pasien memahami apa yang dijelaskan tentang
  tentang pentingnya istirahat tidur istirahat tidur
 
 Tanggal Jam No Diagnosa Tindakan Respon
07 – 10 - 20 19.00 I 1. Mengobesevasi skala nyeri dan 1. Skala nyeri 6
memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
     
2. Mempertahankan istirahat pasein pada
RR: 20 x/ menit
      posisi semi fowler
3. Mengajarkan pasien tentang teknik S: 36
      nafas dalam
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam N : 20x/menit
   
pemberian : 2. Pasien posisi semi folwer
  Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr 3. Pasien mampu melakukan teknik nafas
  Inj. Ketorolac 3 x 30 mg dalam
4. Pasien diinjeksi ceftriaxone dan ketorolac
melalui IV
07/10/20 19.40 II 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Mempertahankan tehnik aseptic pada area 2. Pasien mampu melakukan cuci tangan
     
luka dengan yang benar
  3. Mengajarkan pasien untuk cuci tangan 3. Pasien diinjeksi ceftriaxone dan keterolak
  4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melalui IV
pemberian :
Inj. Cefrtiaxon 2 x 1000 mg

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
07/01/20 19.30 III 1. Mengobservasi penyebab gangguan tidur 1.
pasien
2. Memberikan lingkungan dan posisi pasien 2.
tidur yang nyaman pada pasien
3. Memberikan informasi kepada pasien 3.
tentang pentingnya istirahat tidur
Pasien mengatakan tidak bias tidur karena
nyeri
Tempat tidur pasien bersih dan pasien pada
posisi semi fowler
Pasien memahami apa yang dijelaskan
tentang istirahat tidur
 Tanggal Jam No Diagnosa Tindakan Respon
08 – 10 - 20 19.00 I 1. Mengobesevasi skala nyeri dan 1. Skala nyeri 6
memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
     
2. Mempertahankan istirahat pasein
RR: 20 x/ menit
      pada posisi semi fowler
3. Mengajarkan pasien tentang teknik S: 36
      nafas dalam
4. Berkolaborasi dengan tim medis N : 20x/menit
   
dalam pemberian : 2. Pasien posisi semi folwer
  Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr 3. Pasien mampu melakukan teknik nafas
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg dalam
4. Pasien diinjeksi ceftriaxone dan
ketorolac melalui IV

08/10/20 19.40 II 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

infeksi 2. Luka tertutup dengan kassa
     
2. Mempertahankan tehnik aseptic pada
area luka
EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jam
07-01-2020 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada perut bekas A : Nyeri akut teratasi sebagian.  
19.00 operasi pembedahan ditandai operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, paada area P : Intervensi dilanjutkan
  dengan adanya luka insisi. pasca operasi dengan skala 5, nyeri dirasakan hilang timbul. 1. Observasi skala nyeri dan monitor tanda-tanda vital.
O: - Keadaan umum : lemah 2. Pertahankan istirahat pasien pada posisi semi fowler.
- Kesadaran : composmentis 3. Ajarkan pasien tentang teknik relaksasi napas dalam.
- GCS : E4, V5, M6 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian :
- TD : 140/90 mmHg  Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- HR : 80 x/menit  Injeksi ketorolac 3x30mg
- S : 36,3 C o

- RR : 18 x/menit
- P : pasca operasi
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : pada perut area bekas operasi
- S : skala 5
- T : hilang timbul
07-01-2020 Resiko infeksi berhubungan S : Pasien mengatakan nyeri pada area bekas operasi. A : Resiko infeksi teratasi sebagian.  
19.10 dengan operasi pembedahan O: - Keadaan umum : lemah P : Intervensi dilanjutkan
  ditandai dengan adanya luka - Kesadaran : composmentis 1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.
insisi. - GCS : E4, V5, M6 2. Pertahankan teknik aseptif pada area luka.
- Terdapat luka insisi pada abdomen. 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapi :
- Tangan kiri terpasang infus.  Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- Abdomen kanan bawah terpasang selang drainase.  Injeksi ketorolac 3x30mg

07-01-2020 Gangguan istirahat tidur S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur namun masih sering A : Gangguan istirahat tidur teratasi sebagian.  
19.20 berhubungan dengan terbangun. P : Intervensi dilanjutkan
  nyeri luka insisi. O: - Keadaan umum : lemah 1. Berikan lingkungan dan posisi tidur yang nyaman pada
- Kesadaran : composmentis pasien.
- GCS : E4, V5, M6 2. Berikan informasi kepada pasien tentang pentingnya
- Pasien tampak cemas. istirahat tidur
- Mata sayu.
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jam

08-01-2020 Nyeri akut berhubungan S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada area perut A : Nyeri akut teratasi sebagian.  
22.00 dengan operasi pembedahan bekas operasi. P : Intervensi dilanjutkan
  ditandai dengan adanya luka O: - Keadaan umum : lemah 1. Observasi skala nyeri dan monitor tanda-tanda vital.
  insisi. - Kesadaran : Composmentis 2. Pertahankan istirahat pasien pada posisi semi fowler.
  - GCS : E4, V5, M6 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian :
  - TD : 130/90 mmHg  Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
  - HR : 80 x/menit  Injeksi ketorolac 3x30mg
  - S : 36,2 oC
   - RR : 20 x/menit
  - P : pasca operasi
  Q : seperti tertusuk-tusuk
  R : pada perut area bekas operasi
  S : skala 4
  T : hilang timbul
08-01-2020 Resiko infeksi berhubungan S : Pasien mengatakan nyeri pada area bekas operasi. A : Resiko infeksi teratasi sebagian.  
22.10 dengan operasi pembedahan O: - Keadaan umum : lemah P : Intervensi dilanjutkan
ditandai dengan adanya luka - Kesadaran : composmentis 1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi.
insisi. - GCS : E4, V5, M6 2. Pertahankan teknik aseptif pada area luka.
- Terdapat luka insisi pada abdomen.
- Tangan kiri terpasang infus.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
08-01-2020 Gangguan istirahat tidur S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur. A : Gangguan istirahat tidur teratasi.  
22.20 berhubungan dengan nyeri luka O: - Keadaan umum : lemah P : Intervensi dihentikan.
insisi. - Kesadaran : composmentis
- GCS : E4, V5, M6
- Pasien tampak tenang.
- Mata tidak sayu.
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jam

09-01- Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah A : Nyeri akut teratasi.  
20 berhubungan dengan berkurang. P : Intervensi dihentikan (pasien pulang).
20 operasi pembedahan O: - Keadaan umum : lemah
09.3 ditandai dengan - Kesadaran : Composmentis
0 adanya luka insisi. - GCS : E4, V5, M6
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 88 x/menit
- S : 36,3 oC
- RR : 20 x/menit
- P : pasca operasi
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : pada perut area bekas operasi
- S : skala 4
- T : hilang timbul

09-01- Resiko infeksi S : Pasien mengatakan nyeri pada area bekas A : Resiko infeksi teratasi.  
20 berhubungan dengan operasi sudah berkurang. P : Intervensi dihentikan (pasien pulang).
20 operasi pembedahan O: - Keadaan umum : lemah
09.3 ditandai dengan - Kesadaran : composmentis
5 adanya luka insisi. - GCS : E4, V5, M6
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area
bekas luka operasi.
 Thank You
Insert the Sub Title of Your Presentation