FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI Ners
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : Ny.M No Rek Medis : Z14
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : UGD
Usia : 54 Thn TB : 149 Cm
0
Suhu : 37.4 C BB : 50 kg
Nadi : 80 x/i RR : 20 x/i
TD : 120/80 mmHg
Tanggal Kedatangan : 29 November 2020 Waktu / Jam : 20.10 Wib
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2020 Waktu / Jam : 20.15 Wib
Orang yang bisa : Recca Telepon : 081378095231
dihubungi
Kedatangan : Kursi Roda Brankar
Ambulance Lain : Kendaraan Pribadi
KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI
Pasien datang ke ugd dengan keluhan utama yang dirasakan adalah pasien mengatakan p (provocate):
nyeri pada luka di kaki, q (quality) : nyeri seperti tertusuk, r (regional): pada kaki kiri, s (skala):d
engan skala 3, t (time) : secara terus menerus.
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan integritas kulit b.d Imunodefisiensi
 Nyeri Akut b.d agen cedera biologis

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT SAAT INI

pasien dengan keluhan badan terasa menggigil dan panas, terdapat luka terbuka pada pergelangan kaki
Masalah Keperawatan :
 Hipertermi b.d proses infeksi

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama

RIWAYAT MEDIS YANG LALU

pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat keluarga,
pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit DM

Masalah Keperawatan:
 Tidak ada masalah
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

Ayah Ibu

Keterangan:

: laki-laki : laki-laki meninggal

: Perempuan : perempuan meninggal

: pasien : tinggal serumah

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
Menurut NY. M penyakit yang dia alami sudah lama dia rasakan dan turun temurun dari ayahnya. Sebelumnya
ayahnya juga memiliki penyakit yang sama.

PENGGUNAAN
Tembakau: √ Tidak Ya Sudah Berhenti Berhenti
(Tanggal) :
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/h >2 bks/hari Alkohol
Tidak
Ya, Jumlah penggunaan: hari
Obat lain : √ Tidak
Ya, Jenis: Penggunaan :

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : Tidak Ada.

Reaksi Alergi : Tidak Ada.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
POLA NUTRISI / METABOLISME
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Selera makan Normal Sama dengan sebelum sakit

Tidak ada Diet DM

2 Diet khusus

3 Jenis makanan dan Nasi, ikan dan sayur kadang Nasi sayur lauk pauk dan buah
minuman kadang masih minumair teh buahan

4 Frekuensi makan dan 3 x Sehari 3 x sehari

minum

5 Cara pemenuhan Dimasak Sendiri Dimasak Oleh Keluarga

Penurunan sensasi kecap : Mual Muntah Stomatitis

Jumlah muntah : Tidak Ada

Frekuensi muntah : Tidak Ada

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak Ada

√ Ada, 5 kg (Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : √ Tidak Ya

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : Nasi, Ikan, Sayur

Makan siang : Nasi, Ikan, Sayur

Makan malam : Nasi, Ikan, Sayur

Pantangan/ Alergi : √ Tidak Ada, Jenis : .

Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
POLA ELIMINASI
KONDISI SEBELUM SAAT
SAKIT SAKIT
1 Frekuensi defekasi dan eliminasi urine
1.a Defekasi 1 Kali Sehari 1 Kali Sehari
1.b Eliminasi urine 5 Kali Sehari 8 Kali Sehari
2 Konsistensi feses Padat Padar

3 Kesulitan defekasi dan eliminasi urine

3.a Defekasi Tidak Ada Tidak Ada

3.b Eliminasi urine Tidak Ada Tidak Ada

Lain-lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √

Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas Terbatas

Alat Bantu : √ Tidak Ada Kruk Walker
Tongkat Belat/ Kursi Roda
Mitela
Keluhan saat beraktifitas : √ Tidak Ada Ada, Alasan : .
.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

POLA ISTIRAHAT
TIDUR
Kebiasaan : 8 Jam/ hari
Merasa segar setelah : tidur √ Tidur malam Tidur siang Tidur sore
Masalah tidur : √ Tidak Ada Tidak Ya
Insomnia Sering terbangun Terbangun dini

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

POLA KOGNITIF – PERSEPSI
Status mental : √ Sadar Terorientasi Tidak terorientasi
Tidak sadar
Bicara : √ Normal Tidak jelas Gagap
Bahasa sehari-hari :
Indonesia √ Daerah Lain-lain, √ .Ya
Kemampuan
Keterampilan interaksi: : √ Tepat Tidak tepat
Tingkat ansietas: : √ Ringan Sedang
Berat Panik
Vertigo : : √ Tidak Ya
Nyeri : Tidak √ Nyeri akut Nyeri kronis
:
Penalaksanaan nyeri : Observasi Tanda tanda infeksi
Masalah Keperawatan : Nyeri akut b.d Agen Cedera Biologis

POLA PERAN HUBUNGAN

Status pekerjaan : √ Bekerja Tidak bekerja
Jenis pekerjaan : Guru (PNS)

Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga

Teman √ Keluarga Lain-lain

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : Tidak Ada

Lain-lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :Tidak Ada

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Masalah menstruasi : Tidak Ada
Masalah seksualitas b.d penyakit : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
POLA KOPING – TOLERANSI STRES
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) : Keluarga
Kehilangan / perubahan di masa lalu : √ Tidak ada Ada
Hal yang dilakukan jika ada masalah :
Keadaan emosi dalam sehari-hari : √ Santai Tegang
Lain-lain, Tidak Ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : √ Islam Katolik Protestan Hindu Budha
Pantangan keagamaan : √ Tidak Ada Ada
Pengaruh agama dalam kehidupan : Ketenangan Jiwa
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak Ya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: √ Baik Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = 120/80 mmHg HR =80 x / menit RR =20 x/ menit T

=37.4 0 C

GCS : 15 (E = 4 V =5 M = 6 )

1 Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : √ Normal Abnormal

Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau

Berminyak √ Tidak Ada Masalah

Distribusi Rambut : √ Merata Tidak Merata

Kulit Kepala : √ Bersih Kotor Ada Lesi

Pedikulus
 Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

Sistem Sensori Persepsi

Mata

Posisi Mata : √ Simetris Asimetris

Konjungtiva : √ Normal/ Pink Anemis Perdarahan
Sklera : √ Ikterik Anikterik Perdarahan
Kornea : √ Normal Keruh Berkabut Perdarahan
Pupil : √ Isokor Anisokor
Miosis Midriasis

Fungsi Penglihatan : √ Normal Kabur

Diplopia Exopthalmus
Lain-lain : Tidak

Hidung

Sekret Hidung : Ada √ Tidak Ada

Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen
Perdarahan Hidung : Ya √ Tidak
Polip Hidung : Ya √ Tidak
Peradangan Mukosa Hidung: Ya √ Tidak

Lain-lain : Tidak Ada

Telinga
Kondisi Telinga : √ Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat Luka
:
Cairan dari Telinga Ada √ Tidak Ada
:
Rasa Penuh Ditelinga Ya √ Tidak

Fungsi Pendengaran √ Normal Kurang Tuli

Fungsi Keseimbangan Normal Ada Gangguan

Lain-lain

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

2 Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan √ Bersih

Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir

Ludah Darah

Pernafasan : √ Normal Dispnea

Irama Nafas : √ Teratur Tidak Teratur

Kedalaman Nafas : √ Dalam Dangkal

Pergerakan Dinding Dada : √ Simetris Asimetris

Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada √ Tidak Ada

Pernafasan Cuping Hidung : Ada √ Tidak Ada

Batuk : Ya √ Tidak
Produktif Tidak Produktif

Sputum : Putih Kuning Hijau

Konsistensi Sputum : Kental Encer
Palpasi Paru :
Perkusi Paru :

Suara Nafas : √ Normal Stridor Ronchi

Rales Wheezing

Alat Bantu Nafas : √ Tidak Ada O2 Facemask O2 Kanul

Saturasi O2 : 96 %

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer

Nadi : √ Reguler Irreguler

Denyut Nadi : √ Kuat Lemah
Akral : √ Hangat Dingin
Pengisian Kapiler (CRT) : √ < 3 detik > 3 detik
Sirkulasi Jantung

Irama Jantung : √ Teratur Tidak Teratur

Palpasi Jantung : .

erkusi Jantung : √ Normal Abnormal

Bunyi Jantung : Murmur Gallop

Kelainan Bunyi : √ Tidak Ada Kelainan

Nyeri Dada : Ada √ Tidak Ada

Nyeri Dada Timbul : Saat Beraktivitas Tanpa Aktivitas
Karakteristik Nyeri : Seperti Ditusuk-tusuk
 Seperti Terbakar/ Terasa Panas

Seperti Tertima Benda Berat

Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

3 Sistem Pencernaan
Mulut

Kebersihan Mulut : Bersih Kotor

Bau Mulut : Ya Tidak

Stomatitis : Ya Tidak

Mukosa Mulut : Lembab Kering

Karang Gigi : Ada Tidak Ada

Karies Gigi : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Karies : Tidak Ada

Gigi Tanggal : Ada √ Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal :

: Ya √ Tidak

GinggivitisKeadaan Lidah :Bersih √ Kotor

: √ Pink Hiperemis
Tepi Lidah
: Ya √ Tidak
Peradangan Tonsil
: Ya √ Tidak
Peradangan Faring
: Sakit Saat Menelan √ Tidak Sakit Saat Menelan
Tenggorokan

Abdomen
Inspeksi : Kulit abdomen tampak bersih, tidak ada luka post operasi
Auskultasi
Bising Usus : 14 x/ menit
Perkusi : Tidak ada masa pada abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan nyeri lepas
Warna Feses : Kuning
Konsistensi Feses : √ Setengah Padat Cair Berdarah

Terdapat Lendir Tidak Ada Kelainan

Penggunaan Alat : √ Tidak Ada Kolostomi NGT

Seperti Dempul Putih spt Air Cucian Beras

Lain-lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih

Pola BAK : Terkontrol

Jumlah Urine : 1500 cc/ hari

Warna Urine : Kuning

Distensi : Tidak

Nyeri Tekan : Tidak

Nyeri Lepas : Tidak

Penggunaan Kateter : Tidak

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

7 Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik

Nyeri Sendi : Tidak

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

8 Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning √ Coklat Hitam

Kondisi Kulit : √ Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi

Kuning Coklat Petekie

Ada Bercak Merah Memar Dekubitus

Gatal-gatal Retensi Cairan
Turgor Kulit : √ Elastis Baik Buruk

Edema : Ada √ Tidak Ada

Lokasi Edema : Tidak Ada

Lain-lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnostik dan Laboratorium:

Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

29/11/2020
1. Hb 13,0 – 18,0 g/dL 8,6 g/dL

2. Ht 40,0 – 54,0 % 26,1 %

Jumlah Eritrosit 4,50  6,20 3,63 10ˆ6/uL
3.
10ˆ6/uL
4 Leukosit 4,0  10,0 10ˆ3/uL 16,16 10ˆ3/uL

5 Gula Darah Puasa 74  109 mg/dL 125 mg/dL

6 Kreatinin Darah 0,7  1,3 mg/dL 1,34 mg/dL

Diagnostik Test

a.1 Foto Rontgen

1.a Foto gigi dan mulut : tidak ada
1.b Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak ada
1.c Cholescystogram : tidak ada
1.d Foto colon : tidak ada
a.2 Pemeriksaan - pemeriksaan khusus
Ultrasonographi : tidak ada
Biopsy : tidak ada
Colonoscopy : tidak ada

TERAPY YANG DIBERIKAN

 Pembedahan tidak ada
 Obat
Metformin 3x500mg, Metronidayole 3x500 mg, ceftrimoxazole
2x1 tablet, paracetamol 3x500 mg, ketorolak 1 amp, cefriaxone 1
gr/12 jam, ranitidine 1 amp/ 12 jam
 Lain-lain Rawat Luka
RENCANA PEMULANGAN

Nama dan Tanda Tangan Perawat

Haidy Ilyas, S.Kep

 ANALISIS DATA
Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri Akut Luka pada pergelangan kaki
 Pasien mengatakan sakit pada kaki yang luka terdapat PUS
DO :
 Terdapat kemerahan pada kaki yang luka
 terdapat PUS
 Terdapat luka terbuka
DS : Hipertermi Terdapat infeksi pada luka
 Pasie mengatakan demam sejak kemarin
DO :
 Suhu 370c
 Teraba hangat pada luka dikaki
DS : Kerusakan Integritas Kuli Luka terbuka pada pergelangan
 Pasien mengatakan luka pada kaki sejak 3 hari kaki
yang lalu
DO :
 Luka terbuka pada pergelangan kaki sebelah
kanan
 kemerahan pada luka

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi

 ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Aktivitas
(NOC) (NIC)
Keperawatan
Nyeri akut  monitor tanda-tanda vital pasien,  memonitor tanda-tanda vital pasien,  pus yang keluar ±4 cc dan sedikit bercampur darah,
berhubungan dengan  lakukan pengkajian nyeri kompherensif yang meliputi  melakukan pengkajian nyeri kompherensif yang
agen cedera biologis  diameter luka, panjang 3 cm, lebar 1,5 cm,
lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, meliputi lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kedalaman 2 cm.
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
 observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai pencetus,  TTV: tekanan darah 120/70 mmHg, 38,4ºC,
ketidaknyamanan,  mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai pernapasan 22x/m, nadi 85x/menit
 ajarkan teknik nonfarmakologis (teknik napas dalam), ketidaknyamanan. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 kolaborasi pemberian analgetik (teknik napas dalam),
 berkolaborasi pemberian analgetik
Hipertermi  memonitor suhu tubuh pasien,  memonitor suhu tubuh pasien,  Suhu Tubuh Ny.M 370C
berhubungan dengan  Pemberian IVFD RL500ml
 berkolaborasi pemberian terapi IVFD RL 500 ml dan
proses infeksi  kolaborasi pemberian obat atau cairan IV (misalnya:  Pemberian paracetamo 500 mg
pemberian paracetamol 500 mg. Pelaksanaan dapat
antipiretik, agen anti bakteria, dan agen anti menggigil)
berjalan sesuai rencana
Kerusakan integritas  perencanaannya berupa monitor karakteristik luka,  memonitor karakteristik luka termasuk drainase,
kulit berhubungan termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau. warna, ukuran, dan bau.  luka berwarna merah muda, terdapat
dengan
imunodefisiensi  Lakukan perawataan luka. Kolaborasi pemberian antibiotic  Melakukan perawatan luka, berkolaborasi pemberian pus dan jaringan nekrotik, pus yang
terapi ceftriaxone 1 gr/IV/12 jam. Pelaksanaan dapat keluar ±2 cc dan sedikit bercampur darah,
berjalan sesuai rencana diameter luka, panjang 3 cm, lebar 1,5 cm,
kedalaman 2 cm.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat
Minggu / Nyeri akut  memonitor tanda-tanda vital pasien, S : pasien mengatakan nyeri berkurang, mampu
29 November 2020 berhubungan dengan mengenali nyeri berupa skala, intensitas, frekuensi dan
 melakukan pengkajian nyeri kompherensif yang meliputi lokasi, tanda nyeri
agen cedera biologis
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya O : pasien nampak rileks, tidak meringis. Menurut
penulis tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek
nyeri dan faktor pencetus, A : Masalah teratasi
 mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai P : Intervensi dilanjutkan
ketidaknyamanan. Ajarkan teknik nonfarmakologis (teknik napas
dalam),
 berkolaborasi pemberian analgetik
Minggu / Hipertermi  memonitor suhu tubuh pasien, S : pasien mengatakan tidak demam, akral hangat
29 November 2020 berhubungan dengan O : Suhu 36°C, nadi 80 x/menit dan pernapasan
 berkolaborasi pemberian terapi IVFD RL 500 ml dan pemberian 20x/menit , tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
proses infeksi ada pusing, merasa nyaman
paracetamol 500 mg. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai rencana
A : Masalah terasi
P : Intervensi dihentikan
Minggu / Kerusakan integritas  memonitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, dan S : pasien mengatakan ia merasa lebih baik setelah
29 November 2020 kulit berhubungan dilakukan perawatan luka
bau. O : luka berwarna merah muda, terdapat pus dan jaringan
dengan nekrotik, pus yang keluar ±2 cc dan sedikit bercampur
imunodefisiensi  Melakukan perawatan luka, berkolaborasi pemberian terapi ceftriaxone darah, diameter luka, panjang 3 cm, lebar 1,5 cm,
1 gr/IV/12 jam. Pelaksanaan dapat berjalan sesuai rencana kedalaman 2 cm
A : Masalah setengah Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan