Asuhan Keperawatan

Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017/2018
 Asuhan Keperawatan

Tanggal/Jam MRS : 24 mei 2019 / 09.00 pagi

Tanggal/Jam Pengkajian : 24 mei 2019 / 09.00 pagi
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis : Vertigo
No. Registrasi : 00xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.X
Jenis Kelamin : laku-laki
Alamat : surakarta
Umur : 47 th
Agama : islam
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wirausaha
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : perempuan
Umur :45 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : surakarta
Hubungan dengan Klien : istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri diarea
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing berputar-putar sejak 3 hari yang lalu pusing berputar dirasakan
hilang timbul dengan durasi 15-20 menit

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak memiliki riwayat dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan vertigio
 Genogram:

Keterangan:
: Laki –laki : Tinggal dalam 1 Rumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR GORDON
1. Persepsi sehat/Pola manajemen kesehatan
a. Frekuensi kunjungan layanan kesehatan : pertamakali kunjungan
b. Kepatuhan terapi dirumah : Belum melakukan terapi tertentu
c. Pengetahuan tentang penyakit yang dialami : Pasien mengatakan
pusing berputar- putar dalam 3 hari yang lalu
2. Pola nutrisi/Metabolik
Frekuensi makan : 3 x sehari
BB/TB : 61kg/169cm
BB dalam 1 bulan terakhir: BB tetap
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur, buah, dan air putih
Makanan yang disukai : Sayuran
Makanan pantang : Seefood
Alergi : -
Nafsu makan
Masalah pencernaan : Mual ( ya /Tidak)
Muntah ( ya /Tidak)
Kesulitan menelan ( YaTidak)
Sariawan (Ya/Tidak)
Riwayat operasi/trauma GI : Tidak ada riwayat operasi
Diit RS : Tidak ada diit RS
Kebutuhan ADL makan : tidak ada
IMT/Z-score : BB TB2 X2

TB2

3. Pola eliminasi
- BAB
Frekuensi : 1 X Sehari

Waktu : Pagi hari

Warna : Kuning kecoklatan
Gangguan eliminasi bowel : Konsitipasi ( Ya/Tidak)
Diare ( Ya/Tidak)
Inkontinensia bowel (Ya/Tidak)
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel: -

- BAK
Frekuensi : 6-8 x sehari

Warna : Kuning pucat

Gangguan eliminasi bowel : Nyeri saat BAAK (Ya/Tidak)
Burning Sensation (Ya/Tidak)
Bladder terasa penuh setelah BAK
(Ya/Tidak)
 Riwayat dahulu : Penyakit ginjal (Ya/Tidak)
Batu ginjal (Ya/Tidak)
Injuri/trauma (Ya/Tidak)
Penggunaan kateter : klien Tidak menggunakan kateter kebutuhan
pemenuhan ADL blader :-

Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : -

4. Pola aktivitas/latihan
Pekerjaan : PNS
Olahraga rutin : Sering ber olahraga
Alat bantu: walker (Ya/Tidak)
Kruk (Ya/Tidak)
Kursi roda (Ya/Tidak)
Tongkat (Ya/Tidak)

Terapi : Traksi, (Ya/Tidak)

Gips (Ya/Tidak)
Kemampuan melakukan ROM : -

Kemampuan ambulasi : -

5. Pola tidur-istirahat
Lama tidur : 5-6 jam

Kesulitan tidur di RS :-

Kesulitan tidur : Menjelang tidur (Ya/Tidak)

Mudah/sering terbangun (Ya/Tidak)
Merasa tidak segar saat bangun (Ya/Tidak)
6. Pola kognitif/persepsi
Gangguan penglihatan : Mengalami gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran : Tidak mengalami gangguan pendengaran
Gangguan penciuman : Tidak mengalami gangguan penciuman
Gangguan sensasi taktil : Tidak mengalami gangguan sensasi taktil
Gangguan pengecapan : Tidak mengalami gangguan pengecapan
Riwayat penyakit : eye surgery (Ya/Tidak)
Otitis media (Ya/Tidak)
Luka sulit sembuh (Ya/Tidak)
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
- Pasien mengeluh kesulitan beraktivitas
- Pasien mengeluh nyeri saat mengedipkan mata
- Pasien mengeluh sering merasa pusing
-
 P = Paliatif Nyeri saat mengedipkan mata
Q= Quality Seperti ada yang mengganjal
R = Regio Telinga
S= skala 4
T= time Hilang timbul

7. Pola persepsi diri/konsep diri

- Identitas diri : harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien
ingin segera sembuh dan dapat beraktifita normal kembali

- Gambaran diri : keadaan sakitnnya saat ini , mempengaruhi kebiasaan

hidup pasien , pasien jadi tidak dapat beraktifitas , karena ada gangguan
pendengaran

- Peran diri : sebelum sakit pasien berperan sebagai kepala keluarga dan
saat pasien sakit , pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan
maksimal

-
8. Pola peran/hubungan
- Peran : kepala keluarga
- Hubungan dengan keluarga : suami dan ayah
- Hubungan dengan teman/ orang lain : pasien dapat berkomunisasi
dengan relevan , jelas, mampu mengekspresikan dan mampu
memahami orang lain

9. Pola seksualitas/reproduksi
- Pola reproduksi : pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan
seksual
- Pre menopause :-
- Post menopause :-
 10. Pola koping/toleransi stress
- Koping yang ditunjukkan :. Dalam mengambil keputusan selalu
bermusyawarah dan meminta pendapat dengan anggota keluargannya ,
pasien menyelesaikan masalahnnya dengan bicara kepada anggota
keluarga
- Sumber dukungan : keluarga
11. Pola nilai/keyakinan
- Kepercayaan pasien : islam
- Aktivitas keagamaan : selama keadaannya sakit pasien terus
menjalankan ibadahnnya dengan bai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 150/110 mmhg
2) Nadi
- Frekuensi : 98x/m
- Irama : teratur
3) Kekuatan : denyut nadi teratur
4) Pernafasan
- Frekuensi : 24x/m
- Irama : normal
5) Suhu :36,50C
6) Nyeri :tidak ada nyeri
- P :
- Q :
- R :
- S :
- T :

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala :kepala terlihat simetris
2) Pertumbuhan rambut : rambut halus ,lebat,dan tidak
rabun
3) Kulit kepala : rambut kepala tampak
bersih,tidak ada luka
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : mata terlihat bersih
- Fungsi penglihatan : fungsi penglihatan bersih
- Palpebral : tidak ada pembesaran palpebral
- Konjungtiva : tampak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka : 2mm/2mm
- Reflek terhadap cahaya : +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
menggunakan alat bantu

2) Hidung
- Fungsi penghidung : tidak mampumembedakan
aroma
- Secret : tidak terdapat secret
- Nyeri sinus : tidak terdapat sinus pada
hidung
- Polip : tidak terdapat poli pada hidung
- Napas cuping hidung : pada saat bernafas hidung tidak
terdengar bunyi

3) Mulut
- Kemampuan bicara : pasien dapat berkomunikasi
- Keadaan bibir : bibir terlihat pucat
- Selaput mukosa : mukosa bibir tampak kering
- Warna lidah : merah muda pucat
- Keadaan gigi : gigi tampak sedikit kunung
- Bau nafas : nafas sedikit berbau
- Dahak : tidak ada sputum

4) Gigi
- Jumlah : 28 gigi
- Kebersihan : terdapat caries gigi
- Masalah : kebersihan gigi kurang

5) Telinga
- Fungsi pendengaran : pendengaran pasien baik
- Bentuk : simetris kanan dan kiri
- Kebersihan : telinga tampak bersih
- Serumen : tidak ada kotoran
- Nyeri telinga : tidak terdapat nyeri
c. Leher
- Bentuk : bentuk leher terlihat simetris
- Pembesaran Tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
- Kelenjar getah bening : tidak terdapat kelenjar getah
bening
- Nyeri waktu menelan : tidak ada peningkatan
 - JVP :

d. Dada (thorax)
Paru – paru :
- Inspeksi : keadaan dada terlihat simetris
- Palpasi : teraba getaran yang normal
- Perkusi : terdapat bunyi yang sonor
- Auskultasi : normal

1) Jantung
- Inspeksi : keadaan dada terlihat simetris
- Palpasi : saat diraba jantung teraba berdetak
- Perkusi : terdengar bunyi keras pada jantung
- Auskultasi : terdengar suara rendah,lembut,dan bersih

e. Abdomen
- Inspeksi : keadaan dada terlihat simetris
- Auskultasi : terdengar suara peristaltum usus
- Perkusi : terdengar bunyi sonor pada perut
- Palpasi : kulit teraba tidak ada benjolan

f. Genetalia : tampak bersih

g. Anus dan rectum : tidak terdapat masalah

h. Ekstremitas
a. Atas
- Kekutan otot kanan dan kiri : pergerakan aktif
- ROM kanan dan kiri : kedua tangan bergerak
dengan aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan
- Pergerakan sendi bahu : terdapat masalah pada
bahu bagian kiri
- Perabaan Akral :
- Pitting edema : tidak terdapat edema
- Terpasang infus :tidak

b. Bawah
- Kekutan otot kanan dan kiri : pergerakan aktif
- ROM kanan dan kiri : rom kanan dan kiri aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada bentuk tulang
- Pitting edema : tidak terdapat edema

i. Integumen :
Kulit tampak bersih ,warna sawo matang dan tidakn terdapat
luka robek
 V. Analisis Data
Data Problem Etiologi Symthom
1.DS : pasien mengatakan Nyeri akut (00132) Agens cidera
pusing berputar sejak 3 hari biologis
yang lalu dan di rasakan
hilang timbul
P: pasien datang ketika
melakukan aktivitas
Q:nyeri pusing yang berputar
R: dikepala
S: skala 8
DO : pasien tampak meringis
kesakitan Intoleransi aktivitas
(00092) Fisik tidak
2.DS : pasien mengatakan bugar
rasa pusing menyebabkan
pasien tidak dapat
beraktivitas
DO : pasien tampak lemas
jika melakukan aktivitas

3.DS : pasien mengatakan ia Riseko Muntah

juga mual dan muntah ketidakaseimbangan
DO : pasien tampak lemas elektrolit (00195)

VI. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b.d agens ciderabiologis
2. Intoleransi aktivitas b.d fisik tidak bugar
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d muntah

VII. Rencana Keperawatan

 Diangnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensei TTD
Keperawatan hasisl
1 Nyeri akut b.d agens Noc : Nic :
cidera biologis Setelah dilakukan Pemberian
tindakan selama 1x24 analgesik (2210)
jam diharapkan pasien O=monitor tanda
1.kontrol nyeri (1605) vital sebelum dan
- mengenali kapan sesudah
nyeri terjadi dari skala memberikan
1(tidak pernah analgesik narkotik
menunjukan) menjadi pada pemberian
skala 4(sering dosos pertama kali
menunjukan) atau jika
-menggunakan ditemukan tanda-
tindakan pencegahan tanda yang tidak
dari skala 1(tidak biasanya.
pernah N=ajarkan tentang
menunjukan)menjadi penggunaan
skala 4(sering analgesik strategi
menunjukan untuk menurunkan
-mengenai apa yang efek samping dan
terkait dengan gejala harapan terkait
nyeri dari skala 1(tidak dengan
pernah keterlibatan dalam
menunjukan)menjadin keputusan
skala 4(sering pengurangan nyeri
menunjukan) E=informasikan
pasien yang
2.ststus kenyaman mendapatkan
fisik(2010) narkotika bahwa
-posisi yang nyaman rasa mengantuk
dari skala 1(sangat kadang terjadi
terganggu)menjadi selama 2-3 hari
skala 4(sedikit pertama pemberian
btegganggu) selanjutnya akan
-intake makanan dari hilang
 skala 1(sangat C=kolaborasikan
terganggu)menjadi dengan dokter
skala 4(sedikit apakah
terganggu) obat,dosos,rute
-sakit kepala dari skala pemberian,atau
1(sangat perubahan interval
terganggu)menjadi dibutuhkan,buat
skala 4(sedikit rekomendasi
terganggu) khusus berdasarka
prinsip analgesik
3.nyeri:efek yang
menggangu(2101)
-ketidaknyamanan dari
skala 1(berat)menjadi
skala 4(ringan)
-gangguan pada
aktivitas hidup sehari-
hari dari skala
1(berat)menjadi skala
4(ringan)
-gangguan aktivitas
dari skala 1
(berat)menjadi skala
4(ringan)

Intoleran aktivitas b.d Setelah dilakukan Terapi aktivitas

dengan fisik bugar tindakan 1x24 jam (4301)
diharapkan pasien O=pertimbangkan
1.tingkat ketidak kemampuan klien
nyamanan (2109) dalam
-nyeri dari skala berpartisipasi
1(berat)menjadi skala melalui aktivitas
4(ringan) harian
-tidak dapat istirahat N=bantun klien
dari skala untuk
1(berat)menjadi skala menjadwalkan
4(ringan) waktu-waktu
-menderita dari skala spesifik terkait
1(berat) menjadi skala dengan aktivitas
1(ringan) harian
E=ciptakan
2.istirahat (0003) lingkungan yang
-pola istirahat dari aman untuk dapat
skala 1(sangat melakukan
terganggu)menjadi pergerakan otot
skala 4(sedikit secara berkala
terganggu) sesuai dengan
-kualitas istirahat dari indikasi
skala 1(sangat C=berkolaborasi
terganggu0menjadi dengan
skala 4 (sedikit (ahli)terapis
terganggu) fisik,okupasi dan
-beristirahat scara fisik terapis rekreasional
dari skala1(sangat dalam perencaann
terganggu)menjadi dan pantauan
skala 4(sedikit program aktivitas
terganggu) ,jika memang
diperlukan
3.ststus kesehatan
pribadi(2006)
-tingkat kenyamanan
dari skala 1(sangat
terganggu)menjadi
skala 4(sedikit
terganggu)
-pola tidur istirahat
dari skala 1(sangat
terganggun)menjadi
sakala 4(sedikit
 terganggu)
-kontrol nyeri dari
skala1(sangat
terganggu)menjadi
skala 4(sedikit
terganggu)

Resiko Setelah dilakukan Manajement

ketidakseimbanganga tindakan selama 1x24 elektrolit (2000)
n elektroloit b.d jam diharapkan pasien: O=monitor
muntah 1.keparahan mual dan manifestasi
muntah(2107) ketidakseimbangan
-distres mual dari skala elektrolit
1(berat)menjadi skala N=ajarkan pasien
4(ringan) dan keluarga
-distres muntah dari mengenai
skala 1(berat)menjadi jenis,penyebab dan
skala 4(ringan) pengobatan apabila
-ketidakseimbangan terdapat
dari skala ketidakseimbangan
1(berat)menjadi skala elektrolit yang
4(ringan) sesuai
E=tingkatkan
2.deteksi resiko (1908) orientasi
-mengenali tanda dan C=konsultasikan
gejala yang pada dokter
mengidentifikasi resiko pemberian dengan
dari skala 1(tidak sedikit obat-obatan
pernah (misalnya:spiranola
menunjukan)menjadi kton)
skala 4(sering
menunjukan)
-mengidentifikasikan
resiko kesehatan dari
skala 1(tidak pernah
 menunjukan)menjadi
skala 4(sering
menunjukan)
-memonitor perubahan
status kesehatan dari
skala 1(tidaka pernah
menunjukan)menjadi
skala 4(sering
menunjukan)

II. Implementasi

Dx Tgl/j Implementasi Respon Pasien TTD

Keperawatan am

Nyeri akut Pemberian Analgesik (2210)

b.d agent
cidera
- Memonitor tanda vital sebelum dan
biologis S:pasien
sesudah memberikan analgesic narkotik mengatakan mau
mau di monitor
pada pemberian dosis pertama kali atau tanda-tanda
vitalnya
jika ditemukan tanda-tanda yang tidak

biasanya O:pasien tampak

- Mengajarkan tentang penggunaan bersedia

analgesic strategi untuk menurunkan

efek samping dan harapan terkait

S:pasien
dengan keterlibatan dalam keputusan mengatakan sudah
paham
pengurangan nyeri
- Menginformasikan pasien yang

mendapatkan narkotika bahwa rasa O:Pasien tampak

paham
mengantuk kadang terjadi selama 2-3

hari pertama
- Kolaborasikan dengan dokter apakah

obat, dosis, rute, pemberian, atau

perubahan interval dibutuhkan, buat

S:pasien
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip mengatakan sudah
paham
analgesik

O:pasien tampak
paham

S:pasien
mengatakan mau
mengikuti intruksi
dari dokter
 O:pasien mengikuti
intruksi dari dokter

Intoleran Terapi Aktivitas (4310)

aktivitas b.d
fisik tidak - Mempertimbangkan kemampuan klien
bugar dalam berpartisipasi melalui aktivitas S:pasien
mengatakan mau
spesifik berpartisipasi

- Membantu klien untuk menjadwalkan O:pasien tampak

berpartisipasi
waktu-waktu spesifik terkait dengan
aktivitas harian
S:pasien
mengatakan mau
menjadwalkan
aktivitas harian

- Menciptakan lingkungan yang aman

untuk dapat melakukan pergerakan otot O:paien Nampak
kooperatif
secara berkala sesuai dengan indikasi

- Mengkolaborasikan dengan (ahli) S:pasien

mengatakan sudah
terapis fisik, okupasi dan terapis nyaman
rekreasional dalam perencanaan dan
 pemantauan program aktivitas jika
memang diperlukan O:pasien tampak
nyaman

S:pasien
mengatakan mau
untuk melakukan
terapi fisik

O:pasien mengikuti
intruksi dari ahli
terapi
Risiko ketidak Memanajemn Elektrolit (2000)
seimbangan
- Memonitor manifestasi S:-
elektrolit d.d
ketidakseimbangan elektrolit
muntah

O:-

- Mengajarkan pasien dan keluarga

mengenai jenis, penyebab dan S:pasien
pengobatan apabila terdapat mengatakan sudah
ketidakseimbangan elektrolit yang paham
sesuai

O:pasien tampak
paham
- Meningkatkan orientasi

S:pasien
mengatakan mau
meningkatkan
orientasi

O:pasien tampak
kooperatif

- Mengkonsultasikan pada dokter

pemberian dengan sedikit obat-obatan S:pasien
(misalnya:spiranolakton) mengatakan mau
mengikuti intruksi

O:pasien mengikuti
intruksi
 VIII. Evaluasi
Dx Keperawatan Hari, Tanggal/jam Respon Pasien TTD
1.nyeri akut b.d S :pasien mengatakan sudah
agent cidera mengenali kapan nyerinya
biologis akan timbul
P=nyeri mulai berkurang
saat aktivitas
Q=nyeri pusing tidak
berputar
R=dikepala
S=skala 4
T=hilang timbul

O :pasien tampak sudah

tidak menahan nyeri
A :masalah teratasi
P :hentikan intervensi

2.Resiko aktivitas S=pasien mengatakan sudah

b.d fisik tidak beristirahat dengan normal
bugar atau baik
O=pasien sudah tampak
nyaman saat beristirahat
A=masalah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi

3.Resiko S=pasien mengatakan sudah

ketidakseimbangan tidak lagi merasakan mual
elektrolit b.d dan muntah
muntah O=pasien tampak lebih segar
A=masalah teratasi
P=hentikan intervensi