A.

Biodata

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.S

Umur : 30 thn

Jenis kelamin : laki laki

Agama : islam

Suku : jawa/Indonesia

Alamat :puring kebumen

Tanggal masuk : 28 oktober 2020

Pekerjaan : wiras

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Ny.M

Alamat : Puring-Kebumen

Umur :28 tahun

Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh / mengatakan merasa mual

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Kebumen dengan keluhan mual Hasil pemeriksaan fisik
sclera ikterik, kulit ikterik, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas. Hasil pemeriksaan
laboratorium HbsAg (+). Tanda-tanda vital, TD: 100/70 mmHg. Nadi: 90x/ menit, Suhu : 37,0° C.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah menderita mual dan nyeri seperti ini. Hanya demam,batuk dan flu
saja. Rasa nyeri pada epigastrium (maag) sudah diderita pasien sejak lama & sering minum obat antasida
(promaag
4. Riwayat Kesehata Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan.

5. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan (Virginia Henderson)

1. Pola Nafas

Sebelum sakit Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan

Saat dikaji: Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit: Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi dengan lauk pauk seadanya dan minum
air putih 6-7 gelas

Saat dikaji: Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan dari rumah sakit dan
mual muntah ketika makan minum air putih 5 gelas perhari dan minum air teh.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat, warna kuning.BAK
4-5 x/hari dengan warna kuning jernih

Saat dikaji: Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan,berbau khas fese. BAK 4-7 kali sehari dengan warna kuning keruh seperti teh.

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit: Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan jarang tidur siang

Saat dikaji: Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan juga siang tidak bisa tidur

5. Pola gerak dan keseimbangan Sebelum sakit

Sebelum sakit: Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa bantuan orang lain

Saat dikaji: Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada perut kanan sebelah atas. Aktivitas
sehari-hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan keluarga.

6.Pola Personal higine

Sebelum sakit: Pasien mnegatakn 2x/hari dengan menggunakan sabun dan selau gosok gigi keramas 2x
seminggu

Saat dikaji: Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore hari
7.Pola Berpakaian

Sebelum sakit: Pasien menmilih dan memakai secara mandiri tanpa bantuan orang lain

Saat dikaji: Pasien mengatakan dalam memakai dan memilih baju dibantu ole keluarga atau istrinya

8. Pola Mempertahankan suhu tubuh

Sebelum sakit: tidak ada masalah pada suhu tubuh Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap kringat

Saat dikaji: pasien mengatakan suhu tubuhnya menaingkat sehingga merasakan panas, suhu 37,0°C

9.Pola Bahaya lingkungan dan kecelakaan Sebelum sakit

Sebelum sakit: Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya dan kecelakaan tanpa bantuan orang lain

Saat dikaji: pasien pasien dibantu keluarganya atau istri

10.Pola Komunikasi

Sebalum sakit: pasien mengatan dia mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan Bahasa
Indonesia dan jawa

Saat dikaji: pasian masih mampu berbicara namun terbatas tidak seperti biasanya.

11.Pola Bekerja

Sebelum sakit: Pasien bekerja sebagai petani dikebun dan selalu melakukan kagiatanya seperti biasanya.

Saat dikaji: Pasien tidak bisa melakukan kegiatan bertanunya seperti biasa karena keadaannya sedang
sakit

12. Pola Ibadah

Sebelun sakit: Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa menjalankan sholat 5 waktu

Saat dikaji: Pasien tidak dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya tiduran

13.Pola Rekreasi

Sebelum Sakit: Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya passion slalu berkumpul dengan
kluarga terdekat atau keluarga

Saat dikaji: Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang bincang dengan kluarga dan pasien
sebelahnya
14.Pola belajar

Sebelum sakit: Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit sekarang

Saat dikaji: Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari dokter dan perawat

C. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

▪ Kesadaran: Compos mentis

TB/BB: 170 Cm/59 Kg

B. Tanda Vital

. Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi : 90x/mnt

▪ Pernafasan: 20 x/mnt

Suhu: :37.0°C

c. Pemeriksaan fisik head to toe

• Kepala: Bentuk mesochepal, Rambut hitam tidak beruban.

• Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, fungsi penglihatan baik.

• Hidung: Letak hidung simetris, tifak terdapat polip, tidak terdapat secret dan fungsi pembau baik.

• Telinga fungsi: Liang telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen

pendengaran baik.

• Mulut: Mukosa bibir lembab, lidah kotor, tidak menggunakan gigi palsu.

• Kulit: warna kulit ikterik

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjara thyroid dan vena jugularis

• Dada

1. Paru-paru: Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas.
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi: bunyi pekak

2. jantung; auskultasi bunyi irama jantung regular

Abdomen: inspeksi: bentuk perut normal tidak ada lesi bekas oprasi

Auskultasi: bising usus 20x/mnt

Perkusi: bunyi timpani

Palpasi: terdapat nyeri tekanan pada daerah perut sebelah kanan atas.

Genetalia: tidak terpsang kateter, genetalia bersih

Ekstermitas: atas: terpasang infuse RL 20 tpm, masig berfungsi baik

Bawah: tidak ada varises, masih berfungsi baik.