Tool PKD PDF

PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT ORAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
1 Melihat program terapi pasien 2
2 Mengecek urutan prosedur 2
3 Mempersiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4 Melakukan validasi data (12 benar pemberian obat) 2
5 Menanyakan kesediaan pasien 2
6 Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1 Membantu pasien posisi semi fowler atau duduk 7
2 Memasang sarung tangan 8
3 Membuka paket kemasan obat dan letakkan salah satu obat ke 9
tangan pasien atau taruh obat ke mangkuk obat dan berikan pada
pasien, berikan bantuan jika diperlukan
4 Menginstruksikan pasien untuk memasukkan obat oral ke dalam 13
mulut dan melanjutkan dengan minum air yang cukup untuk
dapat menelan obat
5 Mendampingi pasien sampai semua obat oral diminum, 11
memeriksa mulut pasien jika ada keraguan apakah pasien benar-
benar telah menelan obat
6 Mengatur posisi pasien dan meletakkan bel pemanggil bantuan 7
dalam jangkauan pasien
7 Memasang pagar pengaman tempat tidur 7
8 Membuka sarung tangan dan mencuci tangan 8
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi respon pasien 2
2 Membereskan alat dan mencuci tangan 2
3 Melakukan dokumentasi 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
3 Menjaga keamanan pasien dan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan
)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
Melakukan validasi data (12 benar pemberian
4 obat) 2
C Fase kerja
2 Menawarkan sesesap air jika membran mukosa 8
mulut kering
3 17
Memasukkan tablet dengan meletakkan di bawah
lidah
4 Menginstruksikan pasien untuk tidak menelan 15
obat, tetapi membiarkan obat larut sendiri
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ___________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2 Mengatur posisi pasien telungkup atau miring 5
3 Meletakkan perlak di bawah bokong 5
4 Mengeluarkan obat supositoria dari kemasan pembungkusnya dan 5
inspeksi bagian ujungnya
5 Memberi pelumas ujung yang membulat dengan jeli lubrikan 7
6 Membuka bokong dengan tangan non-dominan 5
7 Meminta pasien untuk mengambil nafas dalam yang lambat 5
melalui mulut
8 Memasukkan obat supositoria ke dalam rektum dengan jari 9
telunjuk tangan dominan sampai teraba sfingter ani menutup
9 Mengeluarkan jari, membersihkan sisa-sisa jeli dari kulit, dan 5
membiarkan bokong menutup sendiri
10 Meminta pasien untuk menekan bokong selama 3 - 4 menit dan 6
tetap berada dalam posisi demikian selama 15 - 20 menit
11 Membuka sarung tangan 5
12 Memasang kembali pagar pengaman tempat tidur 4
13 Meletakkan bel pemanggil dalam jangkauan 4
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
N Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN
o. (0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Memasang sarung tangan. Memasang sarung tangan steril jika 8
memberi obat di luka terbuka atau insisi, dan lakukan prinsip steril
untuk keseluruhan tindakan.
2 Mencuci area yang akan diberi obat dengan air hangat, sabun cair, 8
bilas dan keringkan (kecuali jika ada kontraindikasi. Jika obat akan
diberikan pada area kulit yang terbuka, gunakan larutan pembersih
steril dan kassa untuk membersihkan area tersebut
3 Mencuci tangan dan ganti sarung tangan 10
4 Menuangkan atau mengeluarkan obat dalam jumlah yang 8
diprogramkan ke permukaan jari tangan dengan menggunakan spatel
lidah untk mengambil obat dari wadah atau botol.
5 Meratakan dengan jari tangan lainnya 14
6 Mengoleskan di area yang akan diobati, pijat dengan lembut sampai 14
obat diserap atau sesuai petunjuk produk
7 Membuka sarung tangan 8
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A s.d E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

o. (0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
4 Melakukan validasi data 2
C Fase kerja
1 Merendahkan posisi tempat tidur sampai pada posisi yang 2
terendah, sehingga kaki pasien dapat menyentuh lantai. Kunci
semua roda tempat tidur
2 Meletakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan 2
tempat tidur. Kunci semua roda dari kursi roda.
3 Membantu pasien pada posisi duduk di tepi tempat tidur 2
4 Mengkaji pasien terhadap hipotensi postural sebelum 2
memindahkannya dari tempat tidur
5 Meminta pasien untuk bergerak ke depan dan duduk di tepi 2
tempat tidur.
6 Meminta pasien untuk mencondongkan tubuh ke depan muali 3
dari panggul
7 Meminta pasien untuk meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi 3
tempat tidusr, sedangkan kaki yang lemah berada di depannya
8 Meminta pasien untuk meletakkan tangan di atas permukaan 3
tempat tidur atau di atas kedua bahu perawat, sehingga pasien
dapat mendorong tubuhnya sambil berdiri
9 Memposisikan perawat dengan berdiri tepat di depan pasien, 3
mencondongkan tubuh ke depan, memfleksikan pinggul, lutut,
dan pergelangan kaki. Perawat melebarkan kaki, dengan 1 kaki
di depan dan yang lainnya di belakang.
10 Perawat melingkari punggung pasien dengan kedua tangan 3
perawat.
11 Perawat menegangkan otot gluteal, abdominal, kaki dan lengan 3
untuk bersiap melakukan pergerakan.
12 Membantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak bersama
menuju kursi roda, dengan perintah:
* Dalam 3 hitungan, meminta pasien untuk menghentak dengan 4
bagian kaki belakang, kemudian menuju kaki bagian depan,
ekstensikan persendian pada ekstremitas bawah dan dorong atau
tarik dengan kedua tangan bersamaan dengan perawat menarik
dengan kaki bagian depan, menuju kaki bagian belakang,
ekstensikan persendian pada ekstremitas bawah dan tarik tepat
menuju pusat gravitasi perawat pada posisi berdiri
* Membantu pasien pada posisi tegak untuk beberapa saat 4
* Bersama-sama memutar atau mengambil beberapa langkah 4
menuju ke kursi roda
13 Membantu pasien untuk duduk dengan cara:
* Meminta pasien untuk membelakangi kursi roda 4
* Meminta pasien untuk meletakkan bagian kaki yang kuat di 4
belakang kaki yang lebih lemah
* Meminta pasien untuk meletakkan kedua tangan di atas lengan 4
kursi roda atau tetap pada bahu perawat
* Perawat berdiri tepat di depan pasien. Letakkan satu kaki di 4
depan dan kaki yang lainnya di belakang.
* Perawat mengangkan otot gluteal, abdominal dan lengan. 4
* Dalam 3 hitungan, meminta pasien untuk menggeser berat 4
tubuhnya dengan jalan memindahkan ke kaki belakang,
merendahkan tubuh sampai pada bagian tepi dari kursi roda
dengan memfleksikan persendian pada kaki, dan lenang,
bersamaan dengan perawat menggeser berat tubuhnya dengan
melangkah ke belakang dengan menggunakan kakki depan dan
merendahkan pasien sampai di atas kursi roda.
14 Meminta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi 3
yang paling aman dan nyaman.
15 Menurunkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki pasien di 3
atasnya
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi
2.
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN KE TENGAH TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memposisikan kepala tempat tidur pada posisi datar 3
Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar dengan
2 3
Anda
3 Mengfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar tempat 5
tidur pada sisi yang jauh dari Anda
4 Mengambil semua bantal 3
Anda berdiri di sisi tempat tidur sedekat mungkin dengan
5 pasien dan wajah menghadap ke arah perpindahan 7
6 Meletakkan kedua tangan pasien menyilang di atas dadanya 7
Memfleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan

7 punggung condong ke depan. Lebarkan kaki, dengan salah 1 7
kaki berada di depan kaki lainnya
8 Meletakkan keduaa lengan di bawah skapula pasien dengan 7
telapak tangan menghadap ke atas
Memfleksikan jari tangan Anda, dan letakkan siku bertumpu
9 pada permukaan tempat tidur. Salah 1 tangan diletakkan di 7
leher pasien, jika pasien tidak mampu mengangkat lehernya
Mengencangkan otot gluteus, abdomen, tungkai, dan lengan.
10 Setelah itu, pindahkan bahu pasien ke arah Anda dengan 7
memindahkan berat dari kaki depan ke kaki belakang Anda
Meletakkan kedua lengan dan tangan Anda di bawah dan

11 melewati bokong hingga mencaapai sisi pasien yang jauh dari 7
Anda. Tarik bokong ke arah Anda dengan gerakan
menyerupai prosedur memindahkan bahu pasien.
Meletakkan kedua lengan dan tangan Anda di bawah dan
melewati kaki hingga mencaapai sisi pasien yang jauh dari
12 Anda. Tarik kaki ke arah Anda dengan gerakan menyerupai 7
prosedur memindahkan bokong pasien.
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
(0-2)
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Mengatur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar 10
Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar dengan
2 5
pusat gravitasi Anda
Memfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar tepat
3 10
Berdiri di sisi tempat tidur, dekat dengan bokong klien dengan
wajah menghadap ke kepala tempat tidur. Lebarkan kaki Anda,
4 15
dengan kaki yang menjadi tumpuan berat badan berada di
depan kaki lainnya
Meminta pasien untuk meletakkan kedua tangannya di bahu
perawat dengan telapak tangan menelungkup. Meletakkan salah
5 15
1 tangan di bawah bahu pasien. Meletakkan tangan yang
lainnya di atas permukaan tempat tidur.
Mengangkat tubuh pasien dengan menarik bahunya
menggunakan lengan dan tangan Anda sambil menolakkan
6 15
tangan lainnya ke permukaan tempat tidur, dan pindahkan berat
badan Anda dari kaki depan ke kaki belakang
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A s.d E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI SISI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
(0-2)
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Mengatur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar 4
2 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar dengan 3
pusat gravitasi Anda
Memfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar tepat
3 4
4 Memindahkan semua bantal 4
Menaikkan kepala tempat tidur secara perlahan hingga mencapai
5 5
posisi setengah duduk atau duduk penuh
Berdiri di sisi tempat tidur, sejajar pinggul pasien dengan wajah
menghadap ke kaki tempat tidur. Lebarkan kaki Anda, dengan
6 10
salah 1 kaki di depa kaki lainnya. Condongkan tubuh Anda ke
depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki
Memasukkan salah 1 lengan dan tangan Anda ke bawah dan
7 melewati punggung atas hingga mencapai bahu pasien yang jauh 10
dari Anda. Rapatkan jari Snda ke bahu pasien.
Memasukkan lengan lainnya ke bawah dan melewati kedua paha
8 pasien yang dekat dengan lutut dan rapatkan jari Anda pada paha 10
yang jauh dari Anda.
Mengencangkan otot gluteus, abdomen, tungkai, dan lengan
9 5
Anda. Angkat paha pasien secara perlahan.
Memutar kaki pasien ke arah Anda hingga kedua kaki menjuntai
10 dari tempat tidur sementara tangan yang lainnya memegang 10
bahu pasien.
Memastikan pasien stabil dan nyaaman sebelum Anda melepas
11 5
pegangan pada bahu pasien
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN KOMPRES HANGAT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
(0-2)
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Menjaga privasi pasien 5
2 Menggunakan handscoon 5
3 Mengukur suhu tubuh pasien 6
Menuangkan air panas ke daalam baskom berisi air higga
4 suhu air mencapai 40˚-46˚C (diukur menggunkan 10
termometer air)
5 Memaasang perlak di bawah area yang akan dikompres 6
6 Memasang selimut mandi 6
7 Membuka pakaian pasien di area yang akan dikompres 6
8 Mencelupkan waslap ke dalam baskom dan peras 6
Meletakkan waslap tersebut di aksila dan inguinal pasien,
9 baik kanan maupun kiri. Ulangi prosedur tersebut 10
beberapa kali jika waslap sudah dingin.
10 Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15-20 menit. 5
11 Hentikan prosedur jika suhu tubuh mendekati normal 5
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN ENEMA / HUKNAH

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
o. (0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi (miring kiri untuk huknah rendah miring kanan untuk 5
huknah tinggi)
2 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 4
3 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi, membuka pakaian bawah 3
4 Menggantungkan irrigator yang telah diisi air hangat pada standard 7
ketinggian 50 cm untuk huknah rendah atau 30 cm untuk huknah tinggi
5 Mengeluarkan udara dalam selang kemudian menutup klem kembali 5
6 Memakai hand schoen 5
7 Membuka bokong hingga anus terlihat 3
8 Mengoleskan jelly pada ujung kanule kemudian memasukkanya secara 8
perlahan, mengarah ke umbilicus kedalaman insersi sesuai umur
9 Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masuknya kanule ke anus 5
dengan cara menghembuskan nafas perlahan melalui mulut
10 Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan perlahan 4
11 Menutup kran bila air dalam irrigator habis atau bila pasien tidak dapat 4
menahan BAB
12 Memegang pangkal kanul dengan tissue tarik dari anus 4
13 Memasang pispot di bawah bokong pasien untuk BAB 4
14 Membersihkan anus 3
15 Merapikan pasien 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN BLADDER TRAINING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Bobot Nilai BxN

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi nyaman pasien 5
2 menetukan pola waktu toilet terjadwal berdasar pola pasien 10
3 merencanakan waktu ke toilet 1-2 jam sekali( bila tidak 10

dapat dibuat pola)
4 mengusahakan agar pasien berposisi normal saat berkemih 10
5 mengusahakan pasien mengosongkan kandung kemih 10

sesempurna mungkin
6 mengusahakan agar intake cairan 3000ml/hari 10
7 membuat jadwal agar cairan diminum sebelum jam 16.00 15
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 3
3 Membuka set infus dengan mempertahankan kesterilan pada kedua
ujungnya 4
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 3
5 Membuka tutup botol cairan dan melakukan desinfektan 3
6 Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip sampai 1/3 atau 1/2 penuh 3
7 mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 3
8 Menutup klem selang 3
9 Mengatur posisi klien dan memilih vena yang tepat 3
10 Memasang perlak dan pengalas 3
11 Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas penusukan 3
12 menggunakan sarung tangan 3
13 Mendisinfektan area yang akan dilakukan penusukan 5
14 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap keatas dengan sudut 20 -
30 derajat 3
15 Memastikan IV kateter masuk ke intravena kemudian menarik mandiri
sekitar 0,5 cm 3
16 Memasukkan IV kateter secara perlahan 3
17 Menahan kateter dengan satu tangan kemudian tangan lainnya melepaskan
terniquit dan menarik mandrein 3
18 Menghubungkan dengan selang infus 2
19 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 3
20 Melakukan fiksasi kateter IV 2
21 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
22 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
23 Merapikan alat dan klien 2
24 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN BLADDER RETRAINING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Bobot Nilai BxN

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi nyaman pasien 5
2 mengenali pola BAK dan menganjurkan pasien 10
BAK pada waktunya atau sesuai jadwal. Streching
relaxing secara teratur akan meningkatkan kontrol
volunter
3 Memperpanjang secara interval apabila sudah dapat 10
mengontrol BAK
4 Mengatur intake cairan terutama sebelum tidur 10
5 memberikan cairan 1,5 jam sebelum waktu BAK 10
600-1800 ml, sekitar 2 jam antara cairan terakhir
dan sebelum tidur.
6 menjelaskan pada pasien perlunya intake cairan 10
untuk membantu prose produksi urin yang adekuat
7 pasang protektor pad untuk menjaga alat tenun tetap 10
kering
8 menganjurkan pasien mengikuti program latihan
untuk melatih tonus otot abdomen dan pelvic 5
Fase
D Terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA SELANG

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 3
3 Memasang perlak pengalas 3
4 Memakai sarung tangan 3
5 Melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 7
6 Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum
menghadap ke atas 10
7 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 10
8 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 10
9 Melakukan desinfeksi pada area yang telah diinjeksi 7
10 Membuka aliran infus dan mengatur tetesan infus 8
11 Melepas sarung tangan 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Surakarta,
________________
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA VENA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
3 Memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area injeksi 7
5 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 6
6
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum
menghadap ke atas 10
7 Melakukan aspirasi 10
8 Membuka torniquiet 5
9 Memasukkan obat secara perahan 8
10 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas
alkohol 5
11 Menutup area penusukan denga plester 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
4 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 7
5 Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-
dominan untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi 8
6
Menusukkan jarum spuit dengan sudut 90 derajat 10
7 Melakukan aspirasi 10
8 Memasukkan obat secara perahan 8
9
Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan
kapas alkohol 8
10 Membuang spuit pada bengkok/ tempat khusus 5
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
dibagi 2.
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI SUBKUTAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN
. (0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 8
4 Mengambil obat insulin 8 UI dengan benar 8
5 Mengganti jarum pada spuit insulin dengan jarum baru 8
6 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
7 Menusukkan jarum dengan sudut 45 derajat 8
8 Melakukan aspirasi untuk memastikan darah tidak keluar 8
9 Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan secara perlahan 8
10 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan
kapas 5
11 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 4
12 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
dilakukan )
dibagi 2.
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POTONG KUKU

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
3 memasang pengalas dibawah tangan 5
4
tangan direndam dalam air hangat 1-2 menit bila kuku sangat kotor sikat
dengan sikat kuku menggunakan sabun kemudian bilas dengan air
hangat dan keringkan dengan handuk 10
5 meletakkan tangan diatas bengkok berisi larutan lisol 3% memotong
kuku sesuai dengan lengkungan kuku 8
6 mengikir kuku 4
7 kemudian merendam kaki selama 2-3 menit 10
8 kuku kaki dipotong lurus kemudian di sikat 8
9 gunting kuku dimasukkan dalam bengkok berisi air lisol demikian juga
sarung tangan nya 8
10 membereskan alat- alat 5
12 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 96
Skor nilai = 0-2 Catatan: (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0: tidak dilakukan )
Surakarta, _________
Pembimbing
Nilai = __________________
(_________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER WANITA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 memakai sarung tangan non steril
3
2 menurunkan side rail, memposisikan pasien terlentang atau miring 3
3 meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong 3
4 memberikan cahaya untuk meningkatkan visualisasi 3
5 membuka labia untuk membersihkan, cuci dengan air hangat bersabun, bilas,
dan keringkan dengan menepuk nepuk dengan handuk. 3
6 Menyingkirkn air mandi, waslap dan handuk 3
7 Memeriksa klem tertutup pada kantong penampung drainage( apabila peralatan
drainage nya terpisah atau belum tersambung) 3
8 Memposisikan pasien dengan dorsal rekumben atau miring dengan lutut
difleksikan, dalam posisi miring geser panggul ke arah tepi 5
9 menyelimuti pasien sehingga yang terlihat hanya perineum 4
10 melepaskan sarung tangan dan cuci tangan, naika side rile dan tutupi pasien 3
11 Menggunakan sarung tangan steril 5
12 mempersiapkan barang-barang didalam kemasan untuk digunakan selama
pemasangan kateter( menuangkan larutan yodium, melumasi ujung kateter 7,5
sampai 10 cm dan letakkan secara perlahan) 5
13 Memasang duk steril pada area genital 5
14 Membuka labia mayora dan minora dengan tangan non dominan 3
15 dengan forsep di tangan dominan , bersihkan meatus dengan bola kapas 5
16 Memasukkkan ujung kateter secara perlahan melalui lubang uretra
sepanjang7,5-10 cm 3
17 Memasukkan cairan untuk mengunci balon, tarik untuk memastikan tidak
terlepas 3
18 Melakukan fixasi di paha 2
19 Menggantungkan drainage di sisi tempat tidur 2
20 Merapikan pasien dan alat 2
21 melepas sarung tangan dan memposisikan pasien 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Surakarta, __________
Pembimbing
Nilai = __________________
(_________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN VULVA HIGIENE
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2) BXN

A Pra interaksi
1. Melihat program terapi pasien 2
2. Mengecek urutan prosedur 2
3. Menyiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alamat,
usia) 2
5. Menanyakan kesediaan pasien 2
6. Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1. Mengganti selimut tidur pasien dengan selimut mandi 3
2. Mengatur posisi klien : dorsal recumbent 3
3. Melilitkan selimut mandi pada paha samping kanan dan kiri 2
4. Memasang bedpan dan pengalas dibawah bokong pasien. 2
5. Mencuci tangan lagi k/p 2
6. Menyiapkan botol cebok 2
7. Menggunakan handscoon pada tangan kiri 2
8. Melipat ke atas ujung bawah selimut mandi antara kaki pasien ke
arah abdomennya 2
9. Membuka Labia mayora dengan tangan yang menggunakan
handscoon 3
10. Menyiram dengan air hangat dari arah vulva ke perineal 3
11. Mengangkat bedpan dari bokong pasien 2
12. Mendekatkan kom berisi kapas dan bengkok diantara kaki
pasien 2
13. Menggunakan handscoon pada tangan dominan 2
14. Mengambil kapas secukupnya dengan tangan dominan 2
15. Membuka labia mayora seperti di atas 3
16. Membersihkan daerah genital dari arah atas ke arah bawah,
mulai melakukan dari bagian terluar dulu yaitu labia mayora kanan
dan kiri dilanjutkan dengan labia minora kanan dan kiri, dan yang
terakhir usap bagian masing-masing dengan 1 kapas sekali usap.
Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mengusap dan
lindungi kapas yang belum digunakan dengan jari yang lainnya.
Ulangi sekali lagi mulai dari labia mayora kembali 8
16. Membasuh dengan air hangat lagi kemudian mengeringkan
dengan handuk atau tissue 5
17. Menyisihkan kom dan bengkok 2
18. Melipat ujung tengah selimut mandi ke arah belakang antara
kaki pasien 2
19. Membantu pasien untuk miring 2
20. Membersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah vagina
ke anus dengan satu usapan, ulangi dengan waslap bersih sampai
dengan bersih 5
21. Mengeringkan dengan handuk/ tissu 2
22. Membantu pasien untuk telentang 2
22. Melepaskan handscoon 2
23. Membantu pasien mengenakan pakaian bawahnya dan
menggulung pengalas 2
24. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 2
25. Merapikan dan mengatur posisi pasien agar nyaman 2
D Fase terminasi
1. Mengevaluasi respon pasien 2
2. membereskan alat dan cuci tangan 2
4. Melakukan dokumentasi 2
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
3. Menjaga keamanan pasien dan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0=
Tidak dilakukan)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi
2.
Surakarta, _____________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 berdiri sebelah kanan tempat tidur 3
2
meninggikan pengaman sisi tempat tidur yang berlawanan 3
3 Menutupi tubuh bagian atas dengan selimut mandi dan bagian bawah dengan
selimut tidur, hanya memajankan daerah genitalia 3
5 memasang perlak pengalas dan pispot 3
6 tempatkan handuk mandi dibawah genitalia 3
7 mengenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan waslap cuci perineum
dengan air sabun, bilas dan keringkan sesuai dengan kebutuhan. Pada pria
yang yang tidak sirkumsisi bersihkan daerah meatus uretral dengan cara
menarik preputium. 5
8 Mengangkat pispot dan perlak pengalas 3
9 lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 5
10 bila akan memasang kateter indweling, buka sistem drainase. Letakkan
kantung drainase di tepi dasar kerangka tempat tidur 3
11 buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar bagian dasar wadah tetap
steril 3
12 Menggunakan sarung tangan steril 5
13 memasang duk steril 5
14 Membuka labia mayora dan minora dengan tangan non dominan 3
15 di tangan dominan , bersihkan meatus dengan bola kapas 5
16 Memasukkkan ujung kateter secara perlahan melalui lubang uretra
sepanjang7,5-10 cm 5
17 Memasukkan cairan untuk mengunci balon, tarik untuk memastikan tidak
terlepas 4
18 Melakukan fixasi di paha 3
19 Menggantungkan drainage di sisi tempat tidur 2
20 Merapikan pasien dan alat 2
21 melepas sarung tangan dan memposisikan pasien 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Pembimbing
Nilai = __________________
(________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN ORAL HIGIENE
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama,
TTL, alamat, usia) 2
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan 3
2. Mengatur posisi pasien setengah duduk dengan
kepala dimiringkan 3
3. Memasang alas di bawah dagu pasien 3
4. Membasahi deppers dengan air masak/ NaCl 0.9 % 8
5. Menggunakan pinset anatomis dan diperas terlebih
dahulu 5
6. Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang
sudah dibungkus kasa 5
7. Membersihkan dinding rongga mulut 8
8. Membersihkan lidah 8
9. Membersihkan gusi 8
10. Membersihkan gigi 8
11. Mengolesi bibir dengan boraks glserin 8
12. Merapikan pasien 3
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang
sempurna, 0= Tidak dilakukan)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil
Surakarta,_______
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN SALEP MATA
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Bobo
Aspek Yang Dinilai Nilai (0-2) BXN
. t
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alamat, usia) 2
C Fase kerja
2. Mengatur pasien dengan posisi terlentang atau duduk dengan
hiperekstensi leher 7
3. Membersihkan kelopak mata dari luar, dengan kapas basah steril 10
4. Menginstruksikan pasien untuk melihat ke atas 10
5. Memasukan salep mata: 10
a. Mencuci area yang akan diberi obat dan mengeringkan 10
b. Memegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet
sehingga memberi aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak mata bawah
pada konjungtiva 5
c. Membiarkan pasien, memejamkan mata dan menggosok kelopak mata
secara perlahan 5
d. Apabila terdapat kelebihan obat pada lelopak mata, mengusap dengan
perlahan dari bagian dalam keluar kantus 5
6. Melepas sarung tangan dan merapikan pasien 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
C Fase kerja
2. Memberikan posisi yang aman 10
3. Mengkaji ROM 10
4. Mengukur kekuatan otot 15
5. Merapikan pasien dan memberikan posisi semula 10
6. Mencatat hasil pengukuran 15
7. Melepas sarung tangan dan merapikan pasien 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0= Tidak
dilakukan)
2.
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai
Aspek Yang Dinilai Bobot BXN
. (0-2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alamat, usia) 2
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan bersih 2
2. Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 4
3. Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi supinasi 4
4. Melakukan penis hygiene: pegang batang penis dengan kuat. Hati-
hati agar tidak menarik kateter. Membersihkan area meatus urinarius
dan glans dengan bola kapas bersabun yang dimulai dilubang uretra
(retraksikan kulit kulup bila perlu). Bersihkan dengan gerakan
melingkar dari arah meatus keluar menuju batang penis. 8
5. Mengkaji adanya kemerahan di tempat pemasangan kateter, dan
menanyakan pasien apakah terdapat rasa tidak nyaman atau rasa
terbakar. 10
5. Mengganti sarung tangan steril 5
6. Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra dan
kateter menggunakan gerakan melingkar 5
7. Membersihkan sekeliling kateter dan membersihkan selang kateter
dari area insersi ke arah distal sejauh 10 cm. Hati2 agar tidak menarik
kateter 10
8. Membilas area secara menyeluruh. Apabila terdapat irigasi dan
apabila, diprogramkan, memberikan salep bakteriostatik di sekeliling
tempat kateter. 5
9. Mengeringkan area genital dengan handuk 2
10. Memfiksasi selang kateter secara longgar menggunakan plester ke
paha di sisi tempat kantong drainase akan digantung, memastikan
bahwa selang tidak tertekuk, terpelintir, terjepit dipintu pagar yang
terkunci. 5
10. Mengambil perlak pengalas, membersihkan tempat tidur 4
11. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur, dan memposisikan
pasien dengan nyaman 4
12. Melepaskan sarung tangan 2
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta, ______
Observer
Nilai = __________________
(_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai
. (0-2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan bersih 2
2. Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 4
3. Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi dorsal recumbent 4
4. Melakukan vulva hygiene: Membersihkan area suprapubis dan pubis
dengan kain bersabun dan bilas dengan air, membilas dengan bola
kapas. 8
5. Mengkaji adanya kemerahan di tempat pemasangan kateter, dan
menanyakan pasien apakah terdapat rasa tidak nyaman atau rasa
terbakar. 10
5. Mengganti sarung tangan steril 5
6. Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra dan
kateter menggunakan gerakan melingkar 5
7. Membersihkan sekeliling kateter dan membersihkan selang kateter
dari area insersi ke arah distal sejauh 10 cm. Hati2 agar tidak menarik
kateter 10
8. Membilas area secara menyeluruh. Apabila terdapat irigasi dan
apabila, diprogramkan, memberikan salep bakteriostatik di sekeliling
tempat kateter. 5
9. Mengeringkan area genital dengan handuk 2
10. Memfiksasi selang kateter secara longgar menggunakan plester ke
paha di sisi tempat kantong drainase akan digantung, memastikan
bahwa selang tidak tertekuk, terpelintir, terjepit dipintu pagar yang
terkunci. 5
10. Mengambil perlak pengalas, membersihkan tempat tidur 4
11. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur, dan memposisikan
pasien dengan nyaman 4
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta, ______
Observer
Nilai = __________________
(_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI DORSAL RECUMBEN
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BXN
2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
C Fase kerja
2. Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki 10
3. Memberikan bantal di kepala 10
4. Memposisikan kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur 15
5. Memposisikan kedua tangan pasien diletakkan ke atas ke arah
kepala 15
6. Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki 10
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI FOWLER
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai
. (0-2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2. Menginstruksikan pasien untuk memflesikan lutut sebelum sebelum
kepala dinaikkan 5
3. Menaikkan kepala tempat tidur 90ͦ 15
4. Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika
ada celah disana. 10
5. Meletakkan bantal kecil di bawah kepala pasien 5
6. Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit. 5
7. Memastikan tidak terdapat tekanan pada area lutut dalam keadaan
fleksi. 5
8. Meletakkan gulungan handuk di samping masing-masing paha 5
9. Menopang telapak kaki pasien dengan menggunakan bantalan kaki. 10
10. Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika
pasien memiliki kelemahan pada kedua tangan tersebut. 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI LATERAL
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai (0-
. 2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alamat, usia) 2
C Fase kerja
2. Membaringkan pasien telentang di tengah tempat tidur 5
3. Memposisikan pasien berbaring miring 10
4. Meletakkan bantal di bawah kepala dan leher pasien 10
5. Memfleksikan bahu bawah dan memposisikan kedepan sehingga
tubuh tidak menopang pada bahu tersebut. 10
6. Meletakkan bantal di bawah lengan atas 5
7. Meletakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga ekstremitas
bertumpu secara paralel dengan permukaan bed 10
8. Meletakkan bantal guling dibelakang punggung pasien untuk
menstabilkan posisi. 10
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI LITOTOMI
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai (0-
2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
C Fase kerja
2. Memposisikan pasien telentang 5
3. Mengatur jarak antar tungkai 15
4. Menekuk lutut 10
5. Menginstruksikan pasien, pinggul diposisikan di ujung meja
pemeriksaan 15
6. Meletakkan kaki di stirrups (penyangga kaki) 15
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN SEMI FOWLER
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai
. (0-2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2. Menginstruksikan pasien untuk memflesikan lutut sebelum sebelum
kepala dinaikkan 5
3. Menaikkan kepala tempat tidur 30ͦͦ-45ͦͦ 15
4. Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika
ada celah disana. 10
5. Meletakkan bantal kecil di bawah kepala pasien 5
6. Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit. 5
7. Memastikan tidak terdapat tekanan pada area lutut dalam keadaan
fleksi. 5
8. Meletakkan gulungan handuk di samping masing-masing paha 5
9. Menopang telapak kaki pasien dengan menggunakan bantalan kaki. 10
10. Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika
pasien memiliki kelemahan pada kedua tangan tersebut. 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI SIMS
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai (0-
2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alamat,
usia) 2
C Fase kerja
2. Mengatur posisi pasien telentang mendatar di tengah tempat tidur. 5
3. Memposisikan pasien hingga posisinya setengah telungkup,
sebagian berbaring pada abdomen. 15
4. Meletakkan bantal di bawah kepala pasien. 5
5. Mengatur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi. 10
6. Meletakkan bantal di sela antara dada dan abdomen, pada lengan
atas dan tempat tidur. 10
7. Meletakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur. 10
8. Meletakkan alat penompang di bawah telapak kaki pasien. 10
9. Melepas sarung tangan 2
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI TRENDELENBURG
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai (0-
2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
C Fase kerja
2. Memposisikan pasien berbaring 10
3. Mengatur tempat tidur bagian kepala lebih rendah dari kaki 20
4. Meletakkan bantal di antara kepala pasien dan papan bagian atas
tempat tidur 20
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
5. Menanyakan kesediaan 2
C Fase kerja
1. Menanyakan apakah pasien ingin BAB atau BAK terlebih
dahulu 2
2. Menanyakan apakah pasien ingin gosok gigi sebelum atau
setelah mandi 2
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien 2
4. Mendekatkan alat 2
5. Mengganti selimut mandi 2
7. Membersihkan wajah
a. Meletakkan handuk di bawah kepala pasien 2
b. Membersihkan mata dari kantus dalam ke kantus luar 3
c. Membersihkan dan mengeringkan wajah, telinga & leher 2
8. Membersihkan lengan
a. Membuka pakaian atas pasien. 2
b. Memindahkan handuk & meletakkan memanjang melewati dada
hingga
di bawah lengan. 2
c. Membersihkan tangan kiri pasien : membasuh, menyabuni,
membilas,
dari distal ke proksimal kemudian mengeringkan. 3
d. Membersihkan tangan kanan pasien : membasuh, menyabuni,
membilas,
dari distal ke proksimal kemudian mengeringkan. 3
9. Membersihkan dada & perut
a. Menganjurkan pasien meletakkan tangan ke atas kepala. 2
b. Meletakkan handuk memanjang di samping dada dan perut
pasien 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas area dada dan ketiak,
serta mengeringkan dengan handuk 2
d. Membersihkan, menyabuni, membilas daerah perut, dan
mengeringkan dengan handuk. 2
10. Membersihkan punggung
a. Menganjurkan pasien miring ke kiri 2
b. Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong. 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas dan mengeringkan
dengan handuk.
(Sambil massase). Beri minyak kayu putih & bedak (k/p) 3
d. Memakaikan baju atas pasien. 2
11. Membersihkan kaki
a. Melepaskan pakaian bawah pasien. 2
b. Menempatkan handuk di bawah kaki pasien. 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas kaki kiri dari distal ke
proksimal,
lalu keringkan 3
d. Membersihkan, menyabuni, membilas kaki kanan dari distal ke
proksimal,
lalu keringkan 3
12. Membersihkan perineum
a. Menganjurkan posisi dorsal rekumbent 2
b. Meletakkan handuk di bawah bokong 2
c. Membersihkan daerah perineum dengan washlap &
mengeringkan 2
d. Menganjurkan pasien posisi sim 2
e. Membersihkan & mengeringkan anus 2
13. Mengenakan pakaian bawah pasien 2
14. Mengambil handuk dan selimut mandi 2
D Fase terminasi
2. Membereskan alat & mencuci tangan 2
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0:
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN SABUN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai BxN
Aspek Yang Dinilai Bobot
. 0 1 2
A Pra interaksi
B Fase kerja
1. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang 4
2. Menggulung baju sampai ke siku 4
3. Membasahi kedua tangan dengan menggunakan air mengalir 4
4. Mengambil sabun pada telapak tangan kemudian mengusap dan
menggosok kedua
telapak tangan secara lembut dengan arah memutar 6
5. Mengusap dan menggosok kedua punggung tangan secara
bergantian 6
6. Menggosok sela-sela jari tangan hingga bersih 6
7. Membersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling
mengunci 6
8. Menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian 6
9. Meletakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok
perlahan 6
10. Membilas tangan dengan air mengalir sampai bersih 6
11. Setelah bersih menahan kedua tangan mengarah keatas sebatas
siku. 6
12. Menggunakan handuk sekali pakai atau tissue untuk menutup
kran. 6
13. Mengeringkan tangan mulai dari ujung jari sampai dengan
siku.
Untuk tangan yang berbeda menggunakan sisi handuk yang
berbeda. 6
14. Mampu menyebutkan 5 momen cuci tangan 10
C Fase terminasi
D Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 3
2. Ketelitian 3
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN HANDRUB

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
C Fase kerja
1. Mengambil cairan antiseptik (handrub) pada telapak tangan
kemudian mengusap
dan menggosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah
memutar 12
2. Mengusap dan menggosok kedua punggung tangan secara
bergantian 12
3. Menggosok sela-sela jari tangan hingga bersih 12
4. Membersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling
mengunci 12
5. Menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian 12
6. Meletakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok
perlahan 12
7. Handrub dilakukan selama 20-30 detik 10
D Fase terminasi
1. Ketenangan 3
2. Ketelitian 3
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS

Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MENCUCI RAMBUT PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai
Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
.
(0-2)
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mengenakan sarung tangan dan celemek 4
2. Mengganti selimut klien dengan selimut mandi 4
3. Mengatur posisi tidur pasien dengan kepala dipinggir tempat tidur 4
4. Memasang handuk dibawah kepala 4
5. Memasang ember dialasi kain pel 4
6. Memasang talang dengan ujung berada didalam ember 4
7. Menutup dada dengan handuk sampai ke leher 4
8. Menyisir rambut 4
9. Menutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan kain
kassa/sapu tangan pasien 5
10. Menyiram dengan air hangat, menggosok (memijit-mijit) kulit
kepala dan rambut dengan shampoo 6
11. Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih 4
12. Melepas kapas penutup lubang telinga dan kain kassa penutup
mata 4
13. Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan handuk,
kemudian dengan pengering 6
14. Menyisir rambut 4
15. Meletakkan kepala pada bantal yang telah dialasi handuk kering 4
16. Merapikan pasien, ganti selimut mandi dengan selimut tidur 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan kurang sempurna , 0:
Tidak dilakukan)
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN : MEMASANG LINEN TANPA PASIEN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2. Membersihkan tempat tidur dengan menggunakan clorin dan
bilas dengan menggunakan air bersih 10
3. Memasang laken/sprei 10
4. Memasang perlak sekurang kurangnya 30 cm dari sisi tempat
tidur bagian kepala 10
5. Memasang stik laken diatas perlak dengan tiap sisi-sisinya
dimasukkan bersama perlak ke bawah kasur setegang mungkin 10
6. Selimut dilipat empat secara terbalik dan pasang pada kasur
bagian kaki, sedangkan bagian atas terbalik dimasukkan ke
bawah kasur sekurang kurangnya 10 cm dan ujung-ujung sisi
selimut dimasukkan dibawah kasur 10
7. Bantal dimasukkan kedalam sarung bantal dengan cara ½ sarung
bantal bagian ujung di lipat terlebih dahulu ke arah luar,
kemudian bantal baru dimasukkan dan dan tarik ujung sarung
bantal yang di lipat tadi. Pastikan ujung bantal masuk kedalam
ujung sarung bantal 10
8. Memasang bantal di bagian atas kasur dengan bagian sarung
bantal yang terbuka tidak menghadap ke arah pintu 10
9. Bila tempat tidur tidak dipakai, tutup dengan menggunakan over
laken 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan kurang sempurna , 0: Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MEMASANG LINEN DENGAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Memastikan alat tenun telah tersusun dengan benar sesuai
kebutuhan.
(dari bawah ke atas : sarung bantal/guling,selimut,stik laken,perlak,
sprei). 3
3. Memasang pengaman tempat tidur 3
4. Miringkan klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah posisi
perawat, bantal digeser ke tempat yang sama dgn klien atau ambil
dan letakkan ke tempat lain. 3
5. Angkat selimut dan masukkan ke keranjang cucian 3
6. Gulung stik laken atau sprei kecil ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin. 3
7. Bersihkan perlak dan sisi tempat tidur dengan disinfektan, bilas
dengan air bersih kemudian keringkan dengan lap kering 3
8. Gulung perlak ke tengah tempat tidur sejauh mungkin 3
9. Gulung sprei besar ke tengah sejauh mungkin searah punggung
klien 3
10. Pasang sprei besar :
Gulung sprei besar sampai ditengah lipatan di tengah-tengah tempat
tidur, masukkan atas dan bawah tempat tidur sambil ditegangkan. 4
Buat sudut dan masukkan sprei besar ke bagian sisi tempat tidur 3
11. Pasang perlak setengah bagian dengan cara menggulung 3
12. Pasang sprei kecil (Stik laken) setengah bagian dan masukkan
bersamaan dengan perlak. 3
13. Pasang pengaman dan miringkan klien ke arah perawat (sisi
sebaliknya) 3
14. Angkat sprei kecil masukkan ke tempat tenun kotor. 3
15. Bersihkan perlak dengan disinfektan, bilas dengan air bersih dan
keringkan dengan lap kering. Kemudian gulung dan letakkan di
tempat kotor. 3
16. Ambil sprei besar dan letakkan ke tempat tenun kotor. 3
17. Pasang sprei besar, perlak, dan sprei kecil (stik laken) dgn cara
yang sama. 3
18. Anjurkan klien posisi supine. 3
19. Pasang selimut dan buat sudut seperti sprei. 3
20. Ambil bantal dan atau guling ganti dengan sarung yang baru. 3
21. Susun bantal pada posisi yang nyaman 3
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: O2 VIA MASKER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Bx
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai N
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
usia) 2
C Fase kerja
1. Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya 7
2. Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas 10
3. Menyambung selang masker oksigen dengan humidifier 10
4. Atur posisi pasien semi fowler 10
5. Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan
dan memastikan ada aliran O2 (tes dengan menggunakan punggung
tangan) 15
6. Memasang masker dengan dialasi kassa 10
7. Merapikan klien 8
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak
dilakukan)
2.
Observer
Nilai = __________________
(________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: O2 VIA NASAL KANUL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama,
TTL,alamat, usia) 2
C Fase kerja
1. Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya 5
2. Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas 10
3. Mengatur posisi semi fowler 10
4. Membuka flowmeter dengan ukuran 2 l/ menit 15
5. Memastikan ada aliran udara dengan punggung tangan 10
6. Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar 10
7. Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 10
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(___________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: INJEKSI INTACUTAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
2. Memasang perlak dan pengalas 5
4. Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
5. Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-dominan
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi 7
6. Menusukkan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat 10
7. Memasukkan obat ke dalam intrakutan secara perahan pastikan
adanya penonjolan 15
8. Mencabut jarum 5
9. Memberi tanda lingkaran pada area penusukan 8
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: BALANCE CAIRAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Menghitung intake makanan 7
2. Menghitung intake minuman 7
3. Menghitung intake parenteral 7
4. Menentukan cairan metabolisme 7
5. Mengghitung output urine 7
6. Menghitung output feses 7
7. Menghitung output abnormal (muntah, drain, perdarahan) 7
8. Menghitung output IWL 7
9. Menghitung output keringat 7
10. Menghitung balance cairan 7
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: NAPAS DALAM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai BxN
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 7
2. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan
di abdomen 8
3. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik napas dalam
melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) 8
4. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen
( cegah lengkung pada punggung ) 8
5. Meminta pasien menahan nafas sehingga 3 hitungan 8
6. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan
( lewat mulut bibir seperti meniup ) 8
7. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
dari kontraksi dari otot 8
8. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila
mengalami sesak nafas/nyeri 8
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: NEBULIZER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Nilai BxN
Aspek Yang Dinilai Bobot
. 0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mendekatkan alat 4
2. Mendengarkan suara napaas menggunakan stetoskop 7
3. Mengambil obat kemudian memasukkan ke dalam tempat obat
pada mesin nebulizer 7
4. Memasang tutup adaptor kemudian menyalakan dengan menekan
tombol ON 7
5. Memasang masker pada hidung pasien 7
6. Menganjurkan pasien napas panjang sambil menghisap udara yang
keluar dari nebulizer
dan melalui mulut sebanyak 10 kali 7
7. Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk
mempermudah mengeluarkan sekret 7
8. Melepaskan masker, menganjurkan pasien untuk batuk dan
mengeluarkan dahak
mendengarkan lagi suara napas dengan stetoskop 7
9. Mengulangi prosedur no 6-10 s.d obat habis 7
10. Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 7
11. Membereskan alat 3
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(___________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: PENGKAJIAN MUSKULOSKELETAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
Mencuci tangan 3
Memasang sarung tangan 3
B Fase Orientasi
Memastikan Air Way,Breathing,Circulation,Disability telah di
periksa 3
Memastikan lingkungan aman 3
C Fase kerja
1 Inspeksi
melakukan observasi sendi pada tempatnya atau tidak, postur tegap,
dan cara berjalan 10
melakukan observasi ekstremitas apakah simetris atau tidak dan
memiliki panjang yang sama atau tidak 8
kelompok otot simetris, tanpa atrofi atau fasikulasi 8
sendi tidak mengalami eritema, bengkak, atau deformitas 7
rentang pergerakan apakah normal( aktif dan pasif ) 7
2 Palpasi
melakukan pemeriksaan kesimetrisan otot , adanya nyeri tekan,
teraba massa atau spasme 10
melakukan pengecekan sendi, teraba panas, krepitasi 10
melakukan pengkajian rentang kekuatan otot 10
D Fase terminasi
Melakukan pengecekan Airway, Breathing,Circulation 3
Mengevaluasi tindakan 3
Memberikan rencana tindak lanjut 3
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 3
Ketenangan selama tindakan 3
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak dilakukan)
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN menghitung tetesan infus

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2 mencari tahu kalibrasi dalam tetesan permenit 10
3 tetesan mikro: 1cc=60 tetes 10
4 tetesan makro 1cc=20 tetes 10
5 menetapkan tetesan berdasarkan kebutuhan cairan 10
6 menetapkan kecepatan cairan dengan menghitung tetesan dalam bilik
drip selama 1 menit 10
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 88
Skor nilai = 0-2 Catatan: (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NGT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Nilai BxN

Bobot (0-2)
Mempersiapkan alat 5
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Mencuci tangan 2
Membantu pasien pada posisi high fowler 4
Memasang handuk pada dada pasien, meletakkan tissue wajah dalam
jangkauan pasien 3
Memakai sarung tangan 3
Untuk menentukan insersi NGT, minta pasien untuk rileks dan bernafas normal
dengan menutup satu hidung kemudian mengulangi dengan menutup hidung
yang lain 3
Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan 4
Memberi tanda pada panjang selang yang sudah diukur dengan menggunakan
plester 3
Memberi jelli pada NGT sepanjang 10-20 cm 3
Mengingatkan pasien bahwa selang akan dimasukkan dan diinstruksikan pasien
untuk mengatur posisi kepala ekstensi, masukkan selang melalui lubang hidung
yang telah ditentukan 4
Memasukkan selang sepanjang rongga hidung. Jika merasakan agak tertahan,
putarlah selang dan jangan dipaksakan untuk dimasukkan 4
Memasang selang melewati nasofaring, setelah melewati nasofaring (3-4 cm),
anjurkan pasien untuk menekuk leher dan menelan 3
Dorong pasien untuk menelan dengan memberikan sedikit air minum (bila
perlu), tekankan pentingnya bernafas melalui mulut 3
Tidak memaksakan selang masuk. Bila ada hambatan atau pasien tersedak,
sianosis, maka hentikan mendorong selang. Periksa posisi selang di belakang
tenggorok dengan menggunakan spatel lidah dan senter 5
Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang telah ditentukan,
anjurkan pasien untuk rileks dan bernafas normal 4
Periksa letak selang dengan :
a) Memasang spuit pada ujung NGT, memasang bagian diafragma stetoskop
pada perut di kuadran kiri atas pasien (gaster), kemudian suntikkan 10-20 cc
udara bersamaan dengan auskultasi abdomen 5
b) Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung 5
c) Memasukkan ujung bagian luar NGT, ke dalam mangkuk berisi air, jika
ada gelembung udara berarti masuk ke dalam paru-paru dan jika tidak ada
berarti masuk ke dalam lambung 5
Fiksasi selang dengan plester dan hindari penekanan pada hidung 3
Merapikan alat 2
Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
Melakukan Evaluasi 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 3

Ketenangan dalam melakukan tindakan 1
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100
Surakarta, _________
Observer
Nilai = __________________
(________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN VIA NGT
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
(0-2)
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
C Fase kerja
Menjaga Privasi pasien 3
Mengatur posisi pasien
Memasang perlak 3
Meletakkan bengkok 3
Melakukan aspirasi isi lambung untuk mengetahui adanya
8
residu
Menutup klem 3
Memasang corong 3
Memasukkan air matang 5
Membuka klem 3
Meninggikan 30 cm 4
Memasukan makanan cair 8
Menutup kembali klem sebelum air habis 4
Membilas slang dengan memasukkan air matang 10
Menutup kembali ujung NGT dengan klem 7
Merapikan alat dan pasien 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Menyampaikan tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 3
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 1
Menjaga keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100
dilakukan )
2.
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN RANGE OF MOTION (ROM)
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
C Fase kerja
Menjaga privasi pasien 2
Memposisikan pasien 2
a. Gerakan Leher
1) Fleksi-ekstensi 2
2) Hiperekstensi 2
3) Rotasi 2
b. Gerakan Bahu
2) Abduksi - Adduksi 3
3) Internal - Eksternal Rotasi 2
4) Sirkumduksi 2
c. Gerakan Siku
2) Pronasi - Supinasi 3
d. Gerakan Pergelangan tangan
2) Hiperekstensi 2
e. Gerakan jari tangan
2) Hiperekstensi 2
4) Oposisi 2
f. Gerakan Pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi pinggul 3
2) Abduksi-Adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
4) Sirkumduksi 2
5) Fleksi-ekstensi lutut 2
g. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
3) Abduksi-Adduksi kaki 3
4) Inversi-eversi jari-jari kaki 3
Memantau tanda kelelahan dan heart rate pasien. 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Menyampaikan tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 2
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 1
Menjaga keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100
dilakukan )
2.
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN BATUK EFEKTIF

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Nilai BxN

Bobot (0-2)
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Menanyakan kesiapan klien 2
C Fase kerja
Mencuci tangan 2
Menanyakan klien apakah sudah tahu cara melakukan batuk efektif 2
Menjelaskan prosedur batuk efektif dan membimbing pasien : 2
a. Mengatur posisi pasien duduk 2
b. Memasang perlak/pengalas serta bengok pada pangkuan klien 4
c. Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada dan 1 tangan di abdomen 4
d. Melatih klien melakukan napas perut (menarik nafas dalam melalui 10
hidung sampai 3 hitungan, mulut dalam keadaan tertutup )
e. Meminta klien untuk merasakan pengembangan abdomen ( cegah 6
lengkung punggung )
f. Meminta klien untuk menahan napas sampai 3 hitungan 10
g. Meminta klien menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan ( 6
lewat mulut, bibir seperti meniup )
h. Meminta klien untuk merasakan mengempisnya abdomen dan 10
kontraksi dari otot abdomen
i. Meminta klien untuk melakukan napas dalam 2 kali dan yang 3 6
inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
j. Menampung sekret yang keluar dalam bengkok/sputum pot 2
Membereskan alat 2
Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
Melakukan Evaluasi 3
Berpamitan 2
Dokumentasi 3

Ketenangan dalam melakukan tindakan 1
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100

dilakukan )
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN WOUND CARE LUKA DM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

. (0-2)
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Dekatkan alat dan siapkan alat. Buka penutup, letakkan kom di sisi yang steril
isi dengan betadin dan Na Cl, ukur plester dan gunting plester. 5
Gunakan sarung tangan bersih. 3
Memasang perlak 5
Ambil lidi waten dengan menggunakan korentang, basahi ujung lidi waten
dengan alkohol 70%. Basahi plester luka dengan alkohol. 5
Ambil pinset sirurgis dengan menggunakan korentang, lepas plester perlahan
dengan cara menggulung, buang di bengkok. 5
Observasi kondisi luka, observasi adanya pus, jaringan nekrotik dan

pertimbangkan perlunya debridemen 8
Lepaskan sarung tangan buang di bengkok, ambil sarung tangan steril
menggunakan korentang dan gunakan sarung tangan steril sesuai prosedur. 5
Ambil kasa steril dengan pinset steril celupkan pada Nacl dan peras. Bersihkan
area luka dari dalam keluar. Keringkan dengan kasa kering dari dalam keluar. 6
Ambil gunting jaringan, angkat jaringan nekrotik (berwarna kehitaman)
dengan pinset sirurgis dan gunting jaringan tersebut. Bersihkan kembali luka
dengan cairan Nacl dan keringkan. 10
Tutup luka dengan menggunakan kasa kering. Lepaskan sarung tangan dan
plester. 8
Merapikan klien dan membereskan alat 5
Mencuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Surakarta, _______
Observer
Nilai = __________________
(______________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA OPERASI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

. (0-2)
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
C Fase kerja
Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
Memasang perlak dan pengalas 3
Membuka peralatan 3
Mendekatkan bengkok 3
Memakai sarung tangan bersih 3
Membuka plester dengan alkohol 3

Membuka balutan 3
Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 3

Memakai sarung tangan steril 3
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 5
Membersihkan luka dengan cairan NaCl/ aquabidest steril, dengan

memperhatikan prinsip steril 8
Mengeringkan luka dengan kassa steril 6
Melakukan oles obat topikal terapi/ dressing yang sesuai kondisi
luka 7
Menutup luka dengan kassa steril 6

Melakukan fiksasi luka 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mencuci tangan 3
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
PEMASANGAN INFUS
Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________
No Aspek Penilaian Bobot Nilai (0-2) BxN

A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
Membuka set infus dengan mempertahankan kesterilan pada kedua
3 ujungnya 2
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 2
5 Membuka tutup botol cairan dan melakukan desinfektan 2
Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip sampai 1/3 atau 1/2
6 penuh 2
7 mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 2
8 Menutup klem selang 2
9 Mengatur posisi klien dan memilih vena yang tepat 2
11 Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas penusukan 2
12 menggunakan sarung tangan 2
13 Mendisinfektan area yang akan dilakukan penusukan 2
14 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap keatas dengan sudut 8
20 - 30 derajat
15 Memastikan IV kateter masuk ke intravena kemudian menarik 8
mandiri sekitar 0,5 cm
16 Memasukkan IV kateter secara perlahan 8
17 Menahan kateter dengan satu tangan kemudian tangan lainnya 8
melepaskan terniquit dan menarik mandrein
18 Menghubungkan dengan selang infus 4
19 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 2
20 Melakukan fiksasi kateter IV 2
21 Mengatur tetesan infus sesuai program 2
22 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
24 Mencuci tangan 3
C Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 menyampaikan RTL 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Memperhatikan prinsip steril 2
Total 100
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MANAGEMEN DISTRAKSI NYERI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai (0-2) BxN
A. Fase Orientasi
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
3 mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 3
4 meminta pasien untuk memejamkan mata 3
5 meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada
a. kedua kaki, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
b. kedua tangan, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
c. badan, kendorkan dan rasakan relaksasi 8
d. leher, kendorkan dan relaksasi 8
e. senyum, agar otot uka menjadi relaks. 8
6 meminta pasien memfokuskan pikiran pasien pada bagian yang sakit,
memerintahkan pada otak, "nyeri pergilah dari tubuh saya" 9
7 meminta pasien membuka mata secara perlahan 3
8 menganjurkan pasien mengulang teknik ini bila pasien merasa nyeri 3
9 merapikan pasien 3
10 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MANAGEMEN NYERI DENGAN MASASE/PEMIJATAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai (0-2) BxN
A. Fase Orientasi
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
mengatur pasien dalam posisi pronasi, bila tidak bisa, dapt diatur pada
3
posisi miring 4
letakkan sebuah bantal kecil dibawah perut pasien untuk menjaga posisi
4
yang tepat 4
tuangkan sedikit lotion ke tangan perawat kemudian usapkan pada kedua
5
tangan 5
6 lakukan masase pada punggung
a. selang seling tangan 6
b. remasan 6
c. gesekan 6
d. eflurasi 6
e. petriasi 6
f. tekanan menyikat 6
masase dilakukan dengan menggunakan jari-jari dan telapak tangan, dan
7 tekanan yang halus 8
8 gunakan lotion sesuai kebutuhan 4
10 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
100
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)

Tool PKD PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool PKD PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT ORAL

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

N Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN KE TENGAH TEMPAT TIDUR

6 Meletakkan kedua tangan pasien menyilang di atas dadanya 7

Memfleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan

Meletakkan kedua lengan dan tangan Anda di bawah dan

FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR

FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI SISI TEMPAT TIDUR

FORMAT PENILAIAN KOMPRES HANGAT

FORMAT PENILAIAN ENEMA / HUKNAH

FORMAT PENILAIAN BLADDER TRAINING

No. Bobot Nilai BxN

3 merencanakan waktu ke toilet 1-2 jam sekali( bila tidak 10

5 mengusahakan pasien mengosongkan kandung kemih 10

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN BLADDER RETRAINING

No. Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA SELANG

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA VENA

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

FORMAT PENILAIAN INJEKSI SUBKUTAN

FORMAT PENILAIAN POTONG KUKU

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER WANITA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN VULVA HIGIENE

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2) BXN

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER PRIA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN ORAL HIGIENE

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN SALEP MATA

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2) BXN

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA

FORMAT PENILAIAN POSISI DORSAL RECUMBEN

FORMAT PENILAIAN POSISI FOWLER

FORMAT PENILAIAN POSISI LATERAL

FORMAT PENILAIAN POSISI LITOTOMI

FORMAT PENILAIAN SEMI FOWLER

FORMAT PENILAIAN POSISI SIMS

FORMAT PENILAIAN POSISI TRENDELENBURG

FORMAT PENILAIAN: MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR

FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN SABUN

FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN HANDRUB

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN: MENCUCI RAMBUT PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta

Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN : MEMASANG LINEN TANPA PASIEN

FORMAT PENILAIAN: MEMASANG LINEN DENGAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

FORMAT PENILAIAN: O2 VIA MASKER

FORMAT PENILAIAN: O2 VIA NASAL KANUL

FORMAT PENILAIAN: INJEKSI INTACUTAN

Nama : __ Tanggal :