PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NECK COLLAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan Alat 2
Mencuci tangan 2
Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
Posisikan pasien pada posisi supinasi 10
Mengukur kebutuhan neck collar (mengukur garis khayal
dari dagu ke arah sudut rahang angulus mandibula lalu
meletakkan jari sampai pangkal leher klavikula) 8
Menyamakan ukuran leher dengan ukuran neck collar 7
Memasukkan bagian posterior neck collar melewati leher
bagian belakang 15
Mengambil bagian anterior neck collar untuk dipasang di
dagu dengan tehnik sapuan dada 20
Merekatkan velcro pada ujung neck collar bagian depan dan
belakang dengan kuat 10
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 3
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Bergeron,J.David and Chris Le Baudour. (2009). First Responder, Eight Edition (New
Jersey: Perason Education, Inc), hlm. 106-107
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep