PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN BILAS LAMBUNG

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memakai sarung tangan 5
Meletakkan perlak pengalas dan handuk 2
Meletakkan bengkok dan didekatkan ke tubuh pasien 2
Memastikan
Sambungkanletak
spuitselang:
keujung selang NG, letakkan diafragma 4
stetoskop diatas kuadran kiri atas abdomen klien tepat dibawah
garis kosta. Injeksikan 10 sampai 20 udara sambil mengauskultasi
abdomen 8
Aspirasi perlahan untuk mendapatkan isi dan ukuran pH
7
Bila selang tidak didalam gaster, masukkan lagi 2,5-5 cm dan
periksa kembali posisinya 5
Ambil 30 ml normal salin kedalam spuit balon
5
Lipat atau klem bagian proksimal selang untuk menghubungkan
tempat drainage atau alat penghisap. Lepaskan selang penghisap
dan letakkan dihanduk.
5
Masukkan ujung spuit irigasi kedalam selang NG. Lepaskan klem
atau lipatan selang. Pegang spuit dengan ujung mengarah ke
lantai, injeksikan normal salin dengan perlahan tapi pasti (jangan
memaksa) 5
Bila terjadi tahanan, periksa adanya lipatan pada selang.
Miringkan klien. Tahanan berulang harus dilaporkan kedokter
5
 Setelah memasukkan normal salin, aspirasi segera untuk menarik
cairan. Ukur volume yang kembali.
5
Hubungkan kembali selang NG ke drainase atau penghisap (bila
aliran tidak kembali, irigasi dapat diulang)
5
Merapikan klien dan membereskan alat 2
Mencuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )

han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENENTUAN JUMLAH KALORI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menanyakan umur pasien 3
Menimbang berat badan pasien 3
Mengukur tinggi badan pasien 5
Menghitung berat badan ideal (BBI) untuk tinggi badan 10
* BBI = (Tinggi badan – 100) – (10% (Tinggi badan – 100))
* Bila tinggi <150 cm, BBI = (Tinggi badan – 100)
Menghitung kebutuhan kalori basal (Basal Rate Metabolism, BRM) 12
* BRM = BBI x 25 kkal untuk wanita
* BBI x 30 kkal untuk laki-laki
Menghitung faktor penyesuaian
a. Usia 6
> 40 tahun kebutuhan kalori dikurangi 10% dari jumlah kalori basal
b. Berat Badan 6
* Bila tergolong kurus,tambahkan 10-20% dari kalori basal
* Bila tergolong gemuk, kurangi 10-20% dari jumlah kalori basal.
c. Aktivitas 6
* Aktivitas ringan: kurangi 10-20% jumlah kalori basal
* Aktivitas berat: tambahkan 10-20% jumlah kalori basal.
d. Penyakit infeksi berat 6
Bila terdapat penyakit infeksi, tambahkan 10-20% dari kalori basal
Mengatur menu untuk berdasarkan kebutuhan kalori 5
Merapikan klien dan membereskan alat 3
 Mencuci tangan 5

D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN

10

70
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SHUN, GRAF DAN FISTULA DIALISIS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Membuka kasa berukuran 4x4, kemudian merendam beberapa
bantalan dengan larutan antiseptik 5
Memakai sarung tangan 5
Melepaskan balutan yang lama 5
Memakasi sarung tangan steril 5
Membersihkan akses dengan antiseptik, mulai daerah exit dan
gerakan ke arah luar dan membuang swab antiseptik setiap usapan 10
Meletakkan dua atau 3 jari ujung jari ke arah tempat akses tempat
akses dan kaji adanya getaran 2

Mengkaji adanya suhu dingin atau ekstrem ke tempat akses 5

Mengkaji adanya tanda tanda infeksi 5
Memberikan salep topikal sesuai program 8
Menutup dengan kasa kering 7
Merapikan alat 5
Melepaskan sarung tangan 3
Melakukan cuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN WOUND CARE LUKA DM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Dekatkan alat dan siapkan alat. Buka penutup, letakkan kom di sisi y 5
Gunakan sarung tangan bersih. 3
Memasang perlak 5
Ambil lidi waten dengan menggunakan korentang, basahi ujung
lidi waten dengan alkohol 70%. Basahi plester luka dengan
alkohol. 5
Ambil pinset sirurgis dengan menggunakan korentang, lepas
plester perlahan dengan cara menggulung, buang di bengkok. 5
Observasi kondisi luka, observasi adanya pus, jaringan nekrotik
dan pertimbangkan perlunya debridemen 8
Lepaskan sarung tangan buang di bengkok, ambil sarung tangan
steril menggunakan korentang dan gunakan sarung tangan steril
sesuai prosedur. 5
Ambil kasa steril dengan pinset steril celupkan pada Nacl dan
peras. Bersihkan area luka dari dalam keluar. Keringkan dengan
kasa kering dari dalam keluar. 6
Ambil gunting jaringan, angkat jaringan nekrotik (berwarna
kehitaman) dengan pinset sirurgis dan gunting jaringan tersebut.
Bersihkan kembali luka dengan cairan Nacl dan keringkan. 10
Tutup luka dengan menggunakan kasa kering. Lepaskan sarung
tangan dan plester. 8
 Merapikan klien dan membereskan alat 5
Mencuci tangan 5

D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN

10

70
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA KOLOSTOMI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mengatur posisi tidur klien 2
Meletakkan perlak pengalas di bagian kanan/ kiri pasien sesuai letak
stoma 3
Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien 3
Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll) 3
Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan
pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien 6
Membersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan kapas sublimat/
kapas NaCl 6
Mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma 5
Mengeringkan kulit sekitar kolostomi dengan kassa lembab dan tetap
steril 5
Memberikan zink salep jika terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma 5
Mengukur stoma dan membuat lubang kantong kolostomi sesuai dengan
ukuran stoma 5
Membuka salah satu sisi ( sebagian ) perekat kantong kolostomi 3
Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertikal/ horisontal/
miring sesuai kebutuhan pasien 6
Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi 5
Merekatkan kolostomi bag dengan tepat tanpa udara di dalamnya 5
Merapikan klien dan membereskan alat 3
Mencuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN

10

70
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENENTUAN JUMLAH KALORI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mendekatkan alat ke pasien 3
Mengatur posisi pasien 3
Meletakkan perlak dan pengalas 3
Mengenakan sarung tangan 5
Membuka plester 5
Membuka balutan 5
Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 5
Melepaskan jahitan secara selang-seling dengan cara : menjepit simpul
jahitan dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas kemudian
menggunting benang tepat di bawah simpul 10
Mengoleskan luka dan sekitarnya dengan betadine 8
Menutup luka dengan kassa steril kering 7
Membereskan alat 3
Melepas sarung tangan 5
Merapikan klien dan membereskan alat 3
Mencuci tangan 5

D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
 Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA BAKAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menjaga privacy klien dan mendekatkan alat 2
Memposisikan klien sehingga luka dapat terlihat jelas 3
Membersihkan luka dengan NaCl 8
Melakukan debridement jika ada jaringan nekrotik, jangan pecah bula
tetapi hisap dengan spuit steril 10
Membersihkan kembali dengan NaCl 7
Mengeringkan luka dengan kassa steril 6
Mengganti sarung tangan 5
Mengoleskan/ memberikan obat topikal 8
Menutup dengan kassa steril, balut dengan perban 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mencuci tangan 5
Merapikan klien dan membereskan alat 3
Mencuci tangan 5

D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN

10

70
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.
N
a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN BALANCE CAIRAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menghitung intake makanan 6
Menghitung intake minuman 6
Menghitung intake parenteral 6
Menentukan cairan metabolisme 6
Mengghitung output urine 6
Menghitung output feses 6
Menghitung output abnormal (muntah, drain, perdarahan) 6
Menghitung output IWL 8
Menghitung output keringat 6
Menghitung balance cairan 6
Merapikan pasien dan alat 3
Mencuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
 BxN

, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN LUKA OPERASI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
Memasang perlak dan pengalas 3
Membuka peralatan 3
Mendekatkan bengkok 3
Memakai sarung tangan bersih 3
Membuka plester dengan alkohol 3
Membuka balutan 3
Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 3
Memakai sarung tangan steril 3
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 5
Membersihkan luka dengan cairan NaCl/ aquabidest steril, dengan
memperhatikan prinsip steril 8
Mengeringkan luka dengan kassa steril 6

Melakukan oles obat topikal terapi/ dressing yang sesuai kondisi luka 7
Menutup luka dengan kassa steril 6
Melakukan fiksasi luka 5
Merapikan pasien dan alat 3
Mencuci tangan 3

D Fase Terminasi
 Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menjaga privacy klien dan memberikan posisi yang aman 3
Mengkaji ROM 15
Mengukur kekuatan otot 25
Merapikan pasien dan memberikan posisi semula 7
Mencatat hasil pengukuran 15
Mencuci tangan 5

D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
 Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
 BxN

, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.
a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memakai sarung tangan bersih 4
Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 2
Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 3
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi dorsal recumbent 5
Melakukan vulva hygiene 8
Mengganti sarung tangan steril 5

Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra dan kateter 8

Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan
hati-hati dan kateter tetap tertahan) 7
Memfiksasi selang kateter kembali jika diperlukan 6
Menjaga kesterilan tindakan 6
Mengambil perlak pengalas 3
Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 5
Merapikan pasien dan peralatan 3
Melakukan cuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
 Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER PRIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 2
Memakai sarung tangan 5
Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 3
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi supinasi 3
Melakukan penis hygiene 7
Mengganti sarung tangan steril 5
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra sampai
batang penis dengan gerakan memutar ke belakang dan kateter dengan
arah menjauhi penis 8
Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan
hati-hati dan kateter tetap tertahan) 7
Memfiksasi selang kateter kembali jika diperlukan 5
Menjaga kesterilan tindakan 6
Mengambil perlak pengalas 3
Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 5
Melepas sarung tangan 3
Merapikan pasien dan peralatan 3
Melakukan cuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
 Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta
 PRODI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN LOGROOL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 2
Memakai sarung tangan 5
Jelaskan prosedur pada pasien dengan mempertimbangkan status
kesadaran klien dan minta klien untuk tetap berbaring dan
menunggu bantuan. Pastikan colar terpasang dengan benar. 3

Jika mungkin, pastikan peralatan seperti kateter indwelling, kateter

interkosta, ventilator tube dan lain-lain pada posisinya untuk
mencegah overekstensi dan kemungkian tertarik keluar selama
perubahan posisi. 5

Jika klien diintubasi atau terpasang tracheostomy tube, suction

jalan nafas sebelum log roll dianjurkan, untuk mencegah batuk
yang mugkin menyebabkan malalignment secra anatomis selama
prosedur log roll 6
Tempat tidur harus diposisikan sesuai tinggi badan penolong yang
menahan kepala dna penolong lainnya. 6

Tangan proksimal klien harus diaduksi sedikit untuk menghindari

berpindah ke peralatan monitor misalnya selang intravena perifer.
Tangan distal klien harus diekstensikan dengan alignment pada
thorak dan abdomen, atau tekuk kearah dada klien jika mungkin
misalnya jika tangan cedera. Satu bantal harus ditepatkan diantara
kaki-kaki klien. 6
Penolong 1, bantu menahan bagian atas badan klien, tempatkan
satu tangan melampaui bahu klien untuk menopang area dada
posterior, dan tangan yang lain melingkari paha klien. 7
 Penolong 2, bantu menahan abdomen dan tangan bawah klien,
bertumpuk dengan penolong 1 untuk menempatkan satu tangan di
bawah punggung klien, dan tangan lainnya melingkari betis klien. 7
Dengan aba-aba dari penolong panahan kepala, klien diputar
secara alignment anatomis denga tindakan yang lembut. 7

Penyelesaian aktivitas, penolong penahan kepala akan memberi

aba-aba untuk mengembalikan klien pada posisi lateral dengan
bantal penahan. Klien harus ditingggalkan dalam posisi alignment
anatomis yang benar setiap waktu. 6

Melepas sarung tangan 3

Merapikan pasien dan peralatan 3
Melakukan cuci tangan 4
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 1
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta