Tool KDP Workshop Finish

PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT ORAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2)
A Fase pra interaksi

1 Melihat program terapi pasien 2
2 Mengecek urutan prosedur 2
3 Mempersiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4 Melakukan validasi data (12 benar pemberian obat) 2
5 Menanyakan kesediaan pasien 2
6 Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1 Membantu pasien posisi semi fowler atau duduk 7
2 Memasang sarung tangan 8
3 Membuka paket kemasan obat dan letakkan salah satu obat ke 9
tangan pasien atau taruh obat ke mangkuk obat dan berikan pada
pasien, berikan bantuan jika diperlukan
4 Menginstruksikan pasien untuk memasukkan obat oral ke dalam 13
mulut dan melanjutkan dengan minum air yang cukup untuk dapat
menelan obat
5 Mendampingi pasien sampai semua obat oral diminum, memeriksa 11
mulut pasien jika ada keraguan apakah pasien benar-benar telah
menelan obat
6 Mengatur posisi pasien dan meletakkan bel pemanggil bantuan 7
dalam jangkauan pasien
7 Memasang pagar pengaman tempat tidur 7
8 Membuka sarung tangan dan mencuci tangan 8
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi respon pasien 2
2 Membereskan alat dan mencuci tangan 2
3 Melakukan dokumentasi 2
E Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
3 Menjaga keamanan pasien dan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilaku
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ______
Pembimb
Nilai = __________________
(____________
DAFTAR PUSTAKA:
Kusyati, E. (2206). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta: EGC.
BxN
ukan )
___________
bing
________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2 Menawarkan sesesap air jika membran mukosa 8
mulut kering
3 Memasukkan tablet dengan meletakkan di bawah 17
lidah
4 Menginstruksikan pasien untuk tidak menelan obat 15
tetapi membiarkan obat larut sendiri
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

Masing-masing nilai (BxN) pada ) poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
___________________)
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakar
rta: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2 Mengatur posisi pasien telungkup atau miring 5
3 Meletakkan perlak di bawah bokong 5
4 Mengeluarkan obat supositoria dari kemasan 5
pembungkusnya dan inspeksi bagian ujungnya
5 Memberi pelumas ujung yang membulat dengan 7
jeli lubrikan
6 Membuka bokong dengan tangan non-dominan 5
7 Meminta pasien untuk mengambil nafas dalam 5
yang lambat melalui mulut
8 Memasukkan obat supositoria ke dalam rektum 9
dengan jari telunjuk tangan dominan sampai
teraba sfingter ani menutup
9 Mengeluarkan jari, membersihkan sisa-sisa jeli 5
dari kulit, dan membiarkan bokong menutup
di i
10 Meminta 6
pasien untuk menekan bokong selama 3
- 4 menit dan tetap berada dalam posisi demikian
selama 15 - 20 menit
11 Membuka sarung tangan 5
12 Memasang kembali pagar pengaman tempat tidur 4
13 Meletakkan bel pemanggil dalam jangkauan 4
D Fase terminasi
5.384615
70
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100

Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
___________________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta
a: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Memasang sarung tangan. Memasang sarung 8
tangan steril jika memberi obat di luka terbuka atau
insisi, dan lakukan prinsip steril untuk keseluruhan
tindakan.
2 8
Mencuci area yang akan diberi obat dengan air
hangat, sabun cair, bilas dan keringkan (kecuali jika
ada kontraindikasi. Jika obat akan diberikan pada
area kulit yang terbuka, gunakan larutan pembersih
steril dan kassa untuk membersihkan area tersebut
3 Mencuci tangan dan ganti sarung tangan 10
4 8
Menuangkan atau mengeluarkan obat dalam jumlah
yang diprogramkan ke permukaan jari tangan
dengan menggunakan spatel lidah untk mengambil
obat dari wadah atau botol.
5 Meratakan dengan jari tangan lainnya 14
6 Mengoleskan di area yang akan diobati, pijat dengan 14
lembut sampai obat diserap atau sesuai petunjuk
produk
7 Membuka sarung tangan 8
D Fase terminasi
10
70
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna
Masing-masing nilai) (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil
Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta: E
EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
4 Melakukan validasi data 2
C Fase kerja
1 Merendahkan posisi tempat tidur sampai pada 2
2 Meletakkan kursi roda sejajar dan sedekat 2
mungkin dengan tempat tidur. Kunci semua roda
dari kursi roda.
3 Membantu pasien pada posisi duduk di tepi tempat 2
4 2
Mengkaji pasien terhadap hipotensi postural
sebelum memindahkannya dari tempat tidur
5 Meminta pasien untuk bergerak ke depan dan 2
duduk di tepi tempat tidur.
6 Meminta pasien untuk mencondongkan tubuh ke 3
depan muali dari panggul
7 3
Meminta pasien untuk meletakkan kaki yang kuat
di bawah tepi tempat tidusr, sedangkan kaki yang
lemah berada di depannya
8 3
Meminta pasien untuk meletakkan tangan di atas
permukaan tempat tidur atau di atas kedua bahu
perawat, sehingga pasien dapat mendorong
tubuhnya sambil berdiri
9 3
Memposisikan perawat dengan berdiri tepat di
depan pasien, mencondongkan tubuh ke depan,
memfleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki.
Perawat melebarkan kaki, dengan 1 kaki di depan
dan yang lainnya di belakang.
10 Perawat melingkari punggung pasien dengan 3
kedua tangan perawat.
11 Perawat menegangkan otot gluteal, abdominal, 3
kaki dan lengan untuk bersiap melakukan
12 Membantuk pasien untuk berdiri, kemudian
bergerak bersama menuju kursi roda, dengan
perintah:
4
* Dalam 3 hitungan, meminta pasien untuk
menghentak dengan bagian kaki belakang,
kemudian menuju kaki bagian depan, ekstensikan
persendian pada ekstremitas bawah dan dorong
atau tarik dengan kedua tangan bersamaan
dengan perawat menarik dengan kaki bagian
depan, menuju kaki bagian belakang, ekstensikan
persendian pada ekstremitas bawah dan tarik
tepat menuju pusat gravitasi perawat pada posisi
berdiri
* Membantu pasien pada posisi tegak untuk 4
beberapa saat
* Bersama-sama memutar atau mengambil 4
beberapa langkah menuju ke kursi roda
13 Membantu pasien untuk duduk dengan cara:
* Meminta pasien untuk membelakangi kursi roda 4
* Meminta pasien untuk meletakkan bagian kaki 4
yang kuat di belakang kaki yang lebih lemah
* Meminta pasien untuk meletakkan kedua tangan 4
di atas lengan kursi roda atau tetap pada bahu
t 4
* Perawat berdiri tepat di depan pasien. Letakkan
satu kaki di depan dan kaki yang lainnya di
belakang.
* Perawat mengangkan otot gluteal, abdominal 4
dan lengan.
4
* Dalam 3 hitungan, meminta pasien untuk
menggeser berat tubuhnya dengan jalan
memindahkan ke kaki belakang, merendahkan
tubuh sampai pada bagian tepi dari kursi roda
dengan memfleksikan persendian pada kaki, dan
lenang, bersamaan dengan perawat menggeser
berat tubuhnya dengan melangkah ke belakang
dengan menggunakan kakki depan dan
merendahkan pasien sampai di atas kursi roda.
14 3
Meminta pasien untuk menggeser duduknya
sampai pada posisi yang paling aman dan nyaman.
15 Menurunkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki 3
pasien di atasnya
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100

Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta
: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN KE TENGAH TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
1 Mempersiapkan alat 2
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja
1 Memposisikan kepala tempat tidur pada posisi datar 3
2 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar dengan 3
Mengfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar tempat
3 5
tidur pada sisi yang jauh dari Anda
4 Mengambil semua bantal 3
Anda berdiri di sisi tempat tidur sedekat mungkin dengan pasien
5 dan wajah menghadap ke arah perpindahan 7
6 Meletakkan kedua tangan pasien menyilang di atas dadanya 7
Memfleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan

7 punggung condong ke depan. Lebarkan kaki, dengan salah 1 7
kaki berada di depan kaki lainnya
Meletakkan keduaa lengan di bawah skapula pasien dengan
8 7
telapak tangan menghadap ke atas
Memfleksikan jari tangan Anda, dan letakkan siku bertumpu
9 pada permukaan tempat tidur. Salah 1 tangan diletakkan di 7
leher pasien, jika pasien tidak mampu mengangkat lehernya
Mengencangkan otot gluteus, abdomen, tungkai, dan lengan.
10 Setelah itu, pindahkan bahu pasien ke arah Anda dengan 7
memindahkan berat dari kaki depan ke kaki belakang Anda
Meletakkan kedua lengan dan tangan Anda di bawah dan
11 melewati bokong hingga mencaapai sisi pasien yang jauh dari 7
Anda. Tarik bokong ke arah Anda dengan gerakan menyerupai
prosedur memindahkan bahu pasien.
Meletakkan kedua lengan dan tangan Anda di bawah dan
melewati kaki hingga mencaapai sisi pasien yang jauh dari
12 Anda. Tarik kaki ke arah Anda dengan gerakan menyerupai 7
prosedur memindahkan bokong pasien.
D Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 2
3 Menyampaiakan RTL 2
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga kemananan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
)
Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA :
Kusyati, E., Yunani., Syaaifudin, A., Wahyuningsih, R..D., Mustaida, dkk. (2012). Keterampilan dan
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Mengatur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar 10
2 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar 5

dengan pusat gravitasi Anda
Memfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar
3 10
tepat tidur pada sisi yang jauh dari Anda
Berdiri di sisi tempat tidur, dekat dengan bokong klien
dengan wajah menghadap ke kepala tempat tidur.
4 Lebarkan kaki Anda, dengan kaki yang menjadi 15
tumpuan berat badan berada di depan kaki lainnya
Meminta pasien untuk meletakkan kedua tangannya di
bahu perawat dengan telapak tangan menelungkup.
Meletakkan salah 1 tangan di bawah bahu pasien.
5 15
Meletakkan tangan yang lainnya di atas permukaan
tempat tidur.
Mengangkat tubuh pasien dengan menarik bahunya

menggunakan lengan dan tangan Anda sambil
6 15
menolakkan tangan lainnya ke permukaan tempat tidur,
dan pindahkan berat badan Anda dari kaki depan ke
kaki belakang
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
Surakarta,
Pembimbing
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA :
Kusyati, E., Yunani., Syaaifudin, A., Wahyuningsih, R..D., Mustaida, dkk. (2012). Keterampilan
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI SISI TEMPAT TIDUR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
No. Aspek Yang Dinilai Bobot

2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Mengatur bagian kepala tempat tidur pada posisi datar 4
Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar dengan pusat
2 3
gravitasi Anda
Memfiksasi semua roda tempat tidur dan pasang pagar tepat tidur
3 4
pada sisi yang jauh dari Anda
4 Memindahkan semua bantal 4
Menaikkan kepala tempat tidur secara perlahan hingga mencapai
5 posisi setengah duduk atau duduk penuh 5
Berdiri di sisi tempat tidur, sejajar pinggul pasien dengan wajah

6 menghadap ke kaki tempat tidur. Lebarkan kaki Anda, dengan 10
salah 1 kaki di depa kaki lainnya. Condongkan tubuh Anda ke
depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki
Memasukkan salah 1 lengan dan tangan Anda ke bawah dan
7 melewati punggung atas hingga mencapai bahu pasien yang jauh 10
dari Anda. Rapatkan jari Snda ke bahu pasien.
Memasukkan lengan lainnya ke bawah dan melewati kedua paha
8 pasien yang dekat dengan lutut dan rapatkan jari Anda pada paha 10
yang jauh dari Anda.
9 Mengencangkan otot gluteus, abdomen, tungkai, dan lengan Anda. 5

Angkat paha pasien secara perlahan.
Memutar kaki pasien ke arah Anda hingga kedua kaki menjuntai
10 dari tempat tidur sementara tangan yang lainnya memegang bahu 10
i
Memastikan pasien stabil dan nyaaman sebelum Anda melepas
11 pegangan pada bahu pasien 5
R
:
r:
Nilai
BxN
(0-2)
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlah
S
Pe
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA :
Kusyati, E., Yunani., Syaaifudin, A., Wahyuningsih, R..D., Mustaida, dkk. (2012). Keterampi
a, 0 : tidak
han dibagi 2.
Surakarta,
embimbing
_____________)
ilan dan Prosedur

PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN KOMPRES HANGAT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
(0-2)
2 Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
C Fase kerja
1 Menjaga privasi pasien 5
2 Menggunakan handscoon 5
3 Mengukur suhu tubuh pasien 6
Menuangkan air panas ke daalam baskom berisi

4 air higga suhu air mencapai 40˚-46˚C (diukur 10
menggunkan termometer air)
Memaasang perlak di bawah area yang akan
5 dikompres 6
6 Memasang selimut mandi 6
7 Membuka pakaian pasien di area yang akan 6

dikompres
8 Mencelupkan waslap ke dalam baskom dan peras 6
Meletakkan waslap tersebut di aksila dan inguinal
9 pasien, baik kanan maupun kiri. Ulangi prosedur 10
tersebut beberapa kali jika waslap sudah dingin.
10 Mengkaji perubahan suhu tubuh setiap 15-20 5
menit
Hentikan prosedur jika suhu tubuh mendekati
11 5
normal
D Fase terminasi
4 Berpamitan 2
BxN
1 Ketenangan 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurn
Masing-masing) nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumla
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA :
Kusyati, E., Yunani., Syaaifudin, A., Wahyuningsih, R..D., Mustaida, dkk. (2012). Keteramp
na, 0 :
ahan
a,
ng
_______)
pilan dan
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN ENEMA / HUKNAH

Nama : Tanggal :
NIM : Observer

B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi (miring kiri untuk huknah rendah miring kanan untuk 5
huknah tinggi)
2 Meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong klien 4
3 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi, membuka pakaian 3
bawah
4 Menggantungkan irrigator yang telah diisi air hangat pada standard 7
ketinggian 50 cm untuk huknah rendah atau 30 cm untuk huknah
tinggi
5 Mengeluarkan udara dalam selang kemudian menutup klem kembali 5
6 Memakai hand schoen 5
7 Membuka bokong hingga anus terlihat 3
8 Mengoleskan jelly pada ujung kanule kemudian memasukkanya 8
secara perlahan, mengarah ke umbilicus kedalaman insersi sesuai
umur
9 Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masuknya kanule ke 5
anus dengan cara menghembuskan nafas perlahan melalui mulut
10 Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan perlahan 4
11 Menutup kran bila air dalam irrigator habis atau bila pasien tidak 4
dapat menahan BAB
12 Memegang pangkal kanul dengan tissue tarik dari anus 4
13 Memasang pispot di bawah bokong pasien untuk BAB 4
14 Membersihkan anus 3
15 Merapikan pasien 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
)
S
Pe
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyak
:
r:
Nilai BxN
(0-2)
, 0 : tidak
han dibagi 2.
Surakarta,
embimbing
_____________)
EGC.
karta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN BLADDER TRAINING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Bobot Nilai

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi nyaman pasien 5
2 menetukan pola waktu toilet terjadwal berdasar pola 10
pasien
3 merencanakan waktu ke toilet 1-2 jam sekali( bila tidak 10
dapat dibuat pola)
4 mengusahakan agar pasien berposisi normal saat 10
berkemih
5 mengusahakan pasien mengosongkan kandung kemih 10
sesempurna mungkin
6 mengusahakan agar intake cairan 3000ml/hari 10
7 membuat jadwal agar cairan diminum sebelum jam 15
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
BxN
a, 0 :
ahan
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta:
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogy
a,
ng
_______)
: EGC.
yakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 3
3 Membuka set infus dengan mempertahankan kesterilan pada kedu 4
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 3
5 Membuka tutup botol cairan dan melakukan desinfektan 3
6 Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip sampai 1/3 atau 1/2 p 3
7 mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam selang 3
8 Menutup klem selang 3
9 Mengatur posisi klien dan memilih vena yang tepat 3
10 Memasang perlak dan pengalas 3
11 Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas penusukan 3
12 menggunakan sarung tangan 3
13 Mendisinfektan area yang akan dilakukan penusukan 5
14 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap keatas dengan
sudut 20 - 30 derajat 3
15 Memastikan IV kateter masuk ke intravena kemudian menarik 3
16 Memasukkan IV kateter secara perlahan 3
17 Menahan kateter dengan satu tangan kemudian tangan lainnya 3
18 Menghubungkan dengan selang infus 2
19 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 3
20 Melakukan fiksasi kateter IV 2
21 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
22 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
BxN
23 Merapikan alat dan klien 2
24 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta:
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogy
a, 0 :
ahan
a,
ng
_______)
: EGC.
yakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN BLADDER RETRAINING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Bobot Nilai

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi nyaman pasien 5
2 mengenali pola BAK dan menganjurkan pasien BAK 10
pada waktunya atau sesuai jadwal. Streching relaxing
secara teratur akan meningkatkan kontrol volunter
3 Memperpanjang secara interval apabila sudah dapat 10
mengontrol BAK
4 Mengatur intake cairan terutama sebelum tidur 10
5 memberikan cairan 1,5 jam sebelum waktu BAK 10
600-1800 ml, sekitar 2 jam antara cairan terakhir dan
sebelum tidur.
6 menjelaskan pada pasien perlunya intake cairan untuk 10
membantu prose produksi urin yang adekuat
7 pasang protektor pad untuk menjaga alat tenun tetap 10
kering
8 menganjurkan pasien mengikuti program latihan untuk
melatih tonus otot abdomen dan pelvic 5
D Fase Terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
BxN
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempu
Masing-masing) nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjum
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yo
urna, 0 :
mlahan
a,
ng
_______)
rta: EGC.
ogyakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA SELANG

Nama : Tanggal :
NIM : Observer

B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah penyuntikan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 3
3 Memasang perlak pengalas 3
4 Memakai sarung tangan 3
5 Melakukan desinfeksi pada area yang akan diinjeksi 7
6 Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum
menghadap ke atas 10
7 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 10
8 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 10
9 Melakukan desinfeksi pada area yang telah diinjeksi 7
10 Membuka aliran infus dan mengatur tetesan infus 8
11 Melepas sarung tangan 3
12 Merapikan alat dan klien 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
:
r:
Nilai BxN
(0-2)
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempu
)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjum
S
Pe
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jaka
urna, 0 : tidak
mlahan dibagi 2.
Surakarta,
embimbing
_____________)
arta: EGC.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA VENA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer

B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
3 Memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area injeksi 7
5 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 6
6
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat dengan lubang jarum
menghadap ke atas 10
7 Melakukan aspirasi 10
8 Membuka torniquiet 5
9 Memasukkan obat secara perahan 8
10 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas
alkohol 5
11 Menutup area penusukan denga plester 3
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
:
r:
Nilai BxN
(0-2)
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sem
)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penj
S
Pe
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Ja
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar.
mpurna, 0 : tidak
jumlahan dibagi 2
Surakarta,
embimbing
_____________)
akarta: EGC.
r. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
4 Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 7
5 Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-dominan
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi 8
6 Menusukkan jarum spuit dengan sudut 90 derajat 10
7 Melakukan aspirasi 10
8 Memasukkan obat secara perahan 8
9 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan
kapas alkohol 8
10 Membuang spuit pada bengkok/ tempat khusus 5
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
BxN
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempur
Masing-masing) nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjum
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
rna, 0 :
mlahan
a,
ng
_______)
rta: EGC.
ogyakarta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN INJEKSI SUBKUTAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Mencuci tangan 3
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 8
4 Mengambil obat insulin 8 UI dengan benar 8
5 Mengganti jarum pada spuit insulin dengan jarum baru 8
6 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
7 Menusukkan jarum dengan sudut 45 derajat 8
8 Melakukan aspirasi untuk memastikan darah tidak keluar 8
9 Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan secara perlahan 8
10
Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 5
11 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 4
12 Mencuci tangan 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
BxN
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna,
)
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlaha
Surakarta
Pembimbin
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyak
0 : tidak
an dibagi
a,
ng
_______)
EGC.
karta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POTONG KUKU

Nama :
NIM :
No. Aspek Yang Dinilai

1 Melihat program terapi pasien
2 Mengecek urutan prosedur
3 Mempersiapkan peralatan
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4 Melakukan validasi data (12 benar pemberian obat)
5 Menanyakan kesediaan pasien
6 Mempertahankan privasi
C Fase kerja
1 Mencuci tangan
2 Memakai sarung tangan
3 memasang pengalas dibawah tangan
4 tangan direndam dalam air hangat 1-2 menit bila kuku sangat kotor sikat
dengan sikat kuku menggunakan sabun kemudian bilas dengan air hangat dan
keringkan dengan handuk
5 meletakkan tangan diatas bengkok berisi larutan lisol 3% memotong kuku sesuai
dengan lengkungan kuku
6 mengikir kuku
7 kemudian merendam kaki selama 2-3 menit
8 kuku kaki dipotong lurus kemudian di sikat
9 gunting kuku dimasukkan dalam bengkok berisi air lisol demikian juga sarung
tangan nya
10 membereskan alat- alat
12 Mencuci tangan
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi respon pasien
2 Membereskan alat dan mencuci tangan
3 Melakukan dokumentasi
1 Ketenangan
2 Ketelitian
3 Menjaga keamanan pasien dan perawat
Jumlah nilai
Tanggal :
Observer :
Bobot Nilai BxN

(0-2)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
5
10
8
4
10
8
8
5
2
2
2
2
2
2
2
96
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang semp
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penju
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jaka
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Y
purna, 0 : tidak dilakukan )
mlahan dibagi 2.
Surakarta,
Pembimbing
(___________________)
arta: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER WANITA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer

B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 memakai sarung tangan non steril 3
2 menurunkan side rail, memposisikan pasien terlentang atau miring 3
3 meletakkan perlak dan pengalas di bawah bokong 3
4 memberikan cahaya untuk meningkatkan visualisasi 3
5 membuka labia untuk membersihkan, cuci dengan air hangat bersabun, bilas,
dan keringkan dengan menepuk nepuk dengan handuk. 3
6 Menyingkirkn air mandi, waslap dan handuk 3
7 Memeriksa klem tertutup pada kantong penampung drainage( apabila
peralatan drainage nya terpisah atau belum tersambung) 3
8 Memposisikan pasien dengan dorsal rekumben atau miring dengan lutut
difleksikan, dalam posisi miring geser panggul ke arah tepi 5
9 menyelimuti pasien sehingga yang terlihat hanya perineum 4
10
melepaskan sarung tangan dan cuci tangan, naika side rile dan tutupi pasien 3
11 Menggunakan sarung tangan steril 5
12 mempersiapkan barang-barang didalam kemasan untuk digunakan selama
pemasangan kateter( menuangkan larutan yodium, melumasi ujung kateter 7,
5 sampai 10 cm dan letakkan secara perlahan) 5
13 Memasang duk steril pada area genital 5
14 Membuka labia mayora dan minora dengan tangan non dominan 3
15 dengan forsep di tangan dominan , bersihkan meatus dengan bola kapas 5
16 Memasukkkan ujung kateter secara perlahan melalui lubang uretra
sepanjang7,5-10 cm 3
17 Memasukkan cairan untuk mengunci balon, tarik untuk memastikan tidak
terlepas 3
18 Melakukan fixasi di paha 2
19 Menggantungkan drainage di sisi tempat tidur 2
20 Merapikan pasien dan alat 2
21 melepas sarung tangan dan memposisikan pasien 2
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0
S
Pe
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta: EGC
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyakar
:
r:
Nilai BxN
(0-2)
: tidak dilakukan )
n dibagi 2.
Surakarta,
embimbing
_____________)
C.
rta: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN VULVA HIGIENE
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2 BXN

A Pra interaksi
1. Melihat program terapi pasien 2
2. Mengecek urutan prosedur 2
3. Menyiapkan peralatan 2
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alamat, usia) 2
5. Menanyakan kesediaan pasien 2
6. Mempertahankan privasi 2
C Fase kerja
1. Mengganti selimut tidur pasien dengan selimut mandi 3
2. Mengatur posisi klien : dorsal recumbent 3
3. Melilitkan selimut mandi pada paha samping kanan dan kiri 2
4. Memasang bedpan dan pengalas dibawah bokong pasien. 2
5. Mencuci tangan lagi k/p 2
6. Menyiapkan botol cebok 2
7. Menggunakan handscoon pada tangan kiri 2
8. Melipat ke atas ujung bawah selimut mandi antara kaki pasien ke arah abdo 2
9. Membuka Labia mayora dengan tangan yang menggunakan handscoon 3
10. Menyiram dengan air hangat dari arah vulva ke perineal 3
11. Mengangkat bedpan dari bokong pasien 2
12. Mendekatkan kom berisi kapas dan bengkok diantara kaki pasien 2
13. Menggunakan handscoon pada tangan dominan 2
14. Mengambil kapas secukupnya dengan tangan dominan 2
15. Membuka labia mayora seperti di atas 3
16. Membersihkan daerah genital dari arah atas ke arah bawah, mulai
melakukan dari bagian terluar dulu yaitu labia mayora kanan dan kiri
dilanjutkan dengan labia minora kanan dan kiri, dan yang terakhir usap
bagian masing-masing dengan 1 kapas sekali usap. Menggunakan ibu jari
dan jari telunjuk untuk mengusap dan lindungi kapas yang belum digunakan
dengan jari yang lainnya. Ulangi sekali lagi mulai dari labia mayora kembali 8
16. Membasuh dengan air hangat lagi kemudian mengeringkan dengan
handuk atau tissue 5
17. Menyisihkan kom dan bengkok 2
18. Melipat ujung tengah selimut mandi ke arah belakang antara kaki pasien 2
19. Membantu pasien untuk miring 2
20. Membersihkan daerah anal dengan mengusap dari arah vagina ke anus
dengan satu usapan, ulangi dengan waslap bersih sampai dengan bersih 5
21. Mengeringkan dengan handuk/ tissu 2
22. Membantu pasien untuk telentang 2
22. Melepaskan handscoon 2
23. Membantu pasien mengenakan pakaian bawahnya dan menggulung
pengalas 2
24. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 2
25. Merapikan dan mengatur posisi pasien agar nyaman 2
D Fase terminasi
1. Mengevaluasi respon pasien 2
2. membereskan alat dan cuci tangan 2
4. Melakukan dokumentasi 2
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
3. Menjaga keamanan pasien dan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0= Tidak dila
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
_______________
DAFTAR PUSTAKA: Riyadi, S dan Harmoko, H (2012). Standard Operating Procedure dalam Praktik Klinik
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama :
NIM :

1 Melihat program terapi pasien
2 Mengecek urutan prosedur
3 Mempersiapkan peralatan
B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4 Melakukan validasi data (12 benar pemberian obat)
5 Menanyakan kesediaan pasien
6 Mempertahankan privasi
C Fase kerja
1 berdiri sebelah kanan tempat tidur
2
meninggikan sisi tempat tidur yang berlawanan
3
Menutupi tubuh bagian atas dengan selimut mandi dan bagian bawah dengan seli
5
memasang perlak pengalas dan pispot
6 tempatkan handuk mandi dibawah genitalia
7
mengenakan sarung tangan sekali pakai dan dengan waslap cuci perineum
dengan air sabun, bilas dan keringkan sesuai dengan kebutuhan. Pada pria yang
yang tidak sirkumsisi bersihkan daerah meatus uretral dengan cara menarik
preputium.
8
Mengangkat pispot dan perlak pengalas
9 lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
10 bila akan memasang kateter indweling, buka sistem drainase. Letakkan kantung
drainase di tepi dasar kerangka tempat tidur
11
buka kantong kateter sesuai petunjuk, jaga agar bagian dasar wadah tetap steril
12 Menggunakan sarung tangan steril
13 memasang duk steril
14 Membuka labia mayora dan minora dengan tangan non dominan
Tanggal :
Observer :
Bobot Nilai BxN

(0-2)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
4
5
5
5
3
15 dengan forsep di tangan dominan , bersihkan meatus dengan bola kapas
16 Memasukkkan ujung kateter secara perlahan melalui lubang uretra sepanjang7,
5-10 cm
17
Memasukkan cairan untuk mengunci balon, tarik untuk memastikan tidak terlepas
18 Melakukan fixasi di paha
19 Menggantungkan drainage di sisi tempat tidur
20 Merapikan pasien dan alat
21 melepas sarung tangan dan memposisikan pasien
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi respon pasien
2 Membereskan alat dan mencuci tangan
3 Melakukan dokumentasi
1 Ketenangan
2 Ketelitian
3 Menjaga keamanan pasien dan perawat
Jumlah nilai
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang semp
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jak
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar.
5
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
97
purna, 0 : tidak dilakukan )

umlahan dibagi 2.
Surakarta,
Pembimbing
(___________________)
karta: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN ORAL HIGIENE
Nama :
NIM :

A Pra interaksi
1. Melihat program terapi pasien
2. Mengecek urutan prosedur
3. Menyiapkan peralatan
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alamat, usia)
5. Menanyakan kesediaan pasien
6. Mempertahankan privasi
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan
2. Mengatur posisi pasien setengah duduk dengan kepala dimiringkan
3. Memasang alas di bawah dagu pasien
4. Membasahi deppers dengan air masak/ NaCl 0.9 %
5. Menggunakan pinset anatomis dan diperas terlebih dahulu
6. Membuka mulut pasien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus kasa
7. Membersihkan dinding rongga mulut
8. Membersihkan lidah
9. Membersihkan gusi
10. Membersihkan gigi
11. Mengolesi bibir dengan boraks glserin
12. Merapikan pasien
D Fase terminasi
1. Mengevaluasi respon pasien
2. membereskan alat dan cuci tangan
4. Melakukan dokumentasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
3. Menjaga keamanan pasien dan perawat
Jumlah nilai
Tanggal :
Observer :
Bobot Nilai (0-2) BXN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
8
5
5
8
8
8
8
8
3
2
2
2
2
2
2
100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna,
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlaha
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA: Riyadi, S dan Harmoko, H (2012). Standard Operating Procedure dalam Praktik Klin
, 0= Tidak dilakuka
an dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________
ik Keperawatan
Nama :
NIM :
No.
A
E
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN SALEP MATA
Aspek Yang Dinilai

Pra interaksi
Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
Fase kerja
2. Mengatur pasien dengan posisi terlentang atau duduk dengan hiperekstensi leher
3. Membersihkan kelopak mata dari luar, dengan kapas basah steril
4. Menginstruksikan pasien untuk melihat ke atas
5. Memasukan salep mata:
a. Mencuci area yang akan diberi obat dan mengeringkan
b. Memegang aplikator salep di atas pinggir kelopak mata, pencet sehingga
memberi aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak mata bawah pada konjungtiva
c. Membiarkan pasien, memejamkan mata dan menggosok kelopak mata secara per
d. Apabila terdapat kelebihan obat pada lelopak mata, mengusap dengan perlahan
dari bagian dalam keluar kantus
6. Melepas sarung tangan dan merapikan pasien
Fase terminasi
Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
7
10
10
10
10
5
5
5
5
2
2
2
2
2
2
100
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
DAFTAR P
i = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0=
masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan d
__________________
PUSTAKA: Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10 Volum
= Tidak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________
me 2. Jakarta: EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT
Nama :
NIM :

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
C Fase kerja
2. Memberikan posisi yang aman
3. Mengkaji ROM
4. Mengukur kekuatan otot
5. Merapikan pasien dan memberikan posisi semula
6. Mencatat hasil pengukuran
7. Melepas sarung tangan dan merapikan pasien
D Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempu
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjum
Nilai = __________________
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
10
10
15
10
15
5
2
2
2
2
2
2
100
urna, 0= Tidak dila

lahan dibagi 2.
Surakarta,
Observer
DAFTAR PUSTAKA: Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10
_____________
0 Volume 2. Jakarta:
Nama :
NIM :
No.
A
C
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA
Aspek Yang Dinilai

Pra interaksi
Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alamat, usia)
Fase kerja
1. Memakai sarung tangan bersih
2. Memasang selimut mandi dan melepaskan celana
3. Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi supinasi
4. Melakukan penis hygiene: pegang batang penis dengan kuat. Hati-hati agar tidak
menarik kateter. Membersihkan area meatus urinarius dan glans dengan bola
kapas bersabun yang dimulai dilubang uretra (retraksikan kulit kulup bila perlu).
Bersihkan dengan gerakan melingkar dari arah meatus keluar menuju batang penis.
5. Mengkaji adanya kemerahan di tempat pemasangan kateter, dan menanyakan
pasien apakah terdapat rasa tidak nyaman atau rasa terbakar.
5. Mengganti sarung tangan steril
6. Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra dan kateter menggu
7. Membersihkan sekeliling kateter dan membersihkan selang kateter dari area
insersi ke arah distal sejauh 10 cm. Hati2 agar tidak menarik kateter
8. Membilas area secara menyeluruh. Apabila terdapat irigasi dan apabila,
diprogramkan, memberikan salep bakteriostatik di sekeliling tempat kateter.
9. Mengeringkan area genital dengan handuk
10. Memfiksasi selang kateter secara longgar menggunakan plester ke paha di sisi
tempat kantong drainase akan digantung, memastikan bahwa selang tidak tertekuk,
terpelintir, terjepit dipintu pagar yang terkunci.
10. Mengambil perlak pengalas, membersihkan tempat tidur
11. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur, dan memposisikan pasien denga
12. Melepaskan sarung tangan
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
10
5
5
10
5
2
5
4
4
2
D
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
DAFTAR P
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0

masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
__________________
PUSTAKA: Johnson, J.Y dan Temple, J. S (2006). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan Edisi 5
2
2
2
2
2
2
100
0= Tidak dilakukan
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________
5. Jakarta: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN KATETER WANITA
Nama :
NIM :

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan bersih
2. Memasang selimut mandi dan melepaskan celana
3. Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi dorsal recumbent
4. Melakukan vulva hygiene: Membersihkan area suprapubis dan pubis
dengan kain bersabun dan bilas dengan air, membilas dengan bola kapas.
5. Mengkaji adanya kemerahan di tempat pemasangan kateter, dan
menanyakan pasien apakah terdapat rasa tidak nyaman atau rasa terbakar.
5. Mengganti sarung tangan steril
6. Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra dan kateter m
7. Membersihkan sekeliling kateter dan membersihkan selang kateter dari
area insersi ke arah distal sejauh 10 cm. Hati2 agar tidak menarik kateter
8. Membilas area secara menyeluruh. Apabila terdapat irigasi dan apabila,
diprogramkan, memberikan salep bakteriostatik di sekeliling tempat kateter.
9. Mengeringkan area genital dengan handuk
10. Memfiksasi selang kateter secara longgar menggunakan plester ke paha
di sisi tempat kantong drainase akan digantung, memastikan bahwa selang
tidak tertekuk, terpelintir, terjepit dipintu pagar yang terkunci.
10. Mengambil perlak pengalas, membersihkan tempat tidur
11. Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur, dan memposisikan pasien
D Fase terminasi
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
10
5
5
10
5
2
5
4
4
2
2
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjuml
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA: Johnson, J.Y dan Temple, J. S (2006). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan
2
2
2
2
2
100
urna, 0= Tidak dila

lahan dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________
Edisi 5. Jakarta: EGC

Nama :
NIM :
No.
A
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI DORSAL RECUMBEN
Aspek Yang Dinilai

Pra interaksi
Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
Fase kerja
2. Membantu pasien menekuk lutut dan melebarkan kedua kaki
3. Memberikan bantal di kepala
4. Memposisikan kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur
5. Memposisikan kedua tangan pasien diletakkan ke atas ke arah kepala
6. Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki
7. Merapikan pasien
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0= Tidak dil
masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
__________________
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
10
10
15
15
10
5
2
2
2
2
2
2
100
akukan)
Surakarta,
Observer
DAFTAR P
PUSTAKA: Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10 Volume 2. Jakarta
_____________
a: EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI FOWLER
Nama : Tanggal :
NIM : Observer

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alamat, usia) 2
C Fase kerja
1. Memakai sarung tangan 3
2. Menginstruksikan pasien untuk memflesikan lutut sebelum sebelum 5
3. Menaikkan kepala tempat tidur 90ͦ 15
4. Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika 10
5. Meletakkan bantal kecil di bawah kepala pasien 5
6. Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit. 5
7. Memastikan tidak terdapat tekanan pada area lutut dalam keadaan 5
8. Meletakkan gulungan handuk di samping masing-masing paha 5
9. Menopang telapak kaki pasien dengan menggunakan bantalan kak 10
10. Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika 5
11. Melepaskan sarung tangan 2
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
:
r:
Nilai (0-2) BXN
urna, 0= T
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjuml
Surak
Obse
Nilai = __________________
_______
DAFTAR PUSTAKA: Kusyati (2006). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. J
lahan
karta,
erver
_______
Jakarta: EG
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI LATERAL
Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2)

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien ( nama, TTL, alama 2
C Fase kerja
2. Membaringkan pasien telentang di tengah tempat tidur 5
3. Memposisikan pasien berbaring miring 10
4. Meletakkan bantal di bawah kepala dan leher pasien 10
5. Memfleksikan bahu bawah dan memposisikan kedepan sehin 10
6. Meletakkan bantal di bawah lengan atas 5
7. Meletakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga eks 10
8. Meletakkan bantal guling dibelakang punggung pasien untuk 10
5. Melepaskan sarung tangan 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil
Surakarta,
BXN
Observer
Nilai = __________________
_____________
DAFTAR PUSTAKA: Riyadi, S dan Harmoko, H (2012). Standard Operating Procedure dalam Praktik
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI LITOTOMI
Nama :
NIM :

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
C Fase kerja
2. Memposisikan pasien telentang
3. Mengatur jarak antar tungkai
4. Menekuk lutut
5. Menginstruksikan pasien, pinggul diposisikan di ujung meja pemeriksaan
6. Meletakkan kaki di stirrups (penyangga kaki)
D Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Nilai = __________________
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
5
15
10
15
15
5
2
2
2
2
2
2
100
urna, 0= Tidak dila

mlahan dibagi 2.
Surakarta,
Observer
DAFTAR PUSTAKA: Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Volum
_____________
me 2 Edisi 10. Jakarta

Nama :
NIM :
No.
A
Skor nila
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN SEMI FOWLER
Aspek Yang Dinilai

Pra interaksi
Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
Fase kerja
2. Menginstruksikan pasien untuk memflesikan lutut sebelum sebelum kepala dinaik
3. Menaikkan kepala tempat tidur 30ͦͦ-45ͦͦ
4. Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva lumbal, jika ada celah disa
5. Meletakkan bantal kecil di bawah kepala pasien
6. Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit.
7. Memastikan tidak terdapat tekanan pada area lutut dalam keadaan fleksi.
8. Meletakkan gulungan handuk di samping masing-masing paha
9. Menopang telapak kaki pasien dengan menggunakan bantalan kaki.
10. Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, jika pasien memil
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0

Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
5
15
10
5
5
5
5
10
5
2
2
2
2
2
2
2
100
0= Tidak dilakukan
Masing-m
Nilai = _
DAFTAR P
masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
__________________
PUSTAKA:
1. Kusyati (2006). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC.
2. Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10 Volume 2. Ja
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________
akarta: EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI SIMS
Nama :
NIM :

A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
C Fase kerja
2. Mengatur posisi pasien telentang mendatar di tengah tempat tidur.
3. Memposisikan pasien hingga posisinya setengah telungkup, sebagian berb
4. Meletakkan bantal di bawah kepala pasien.
5. Mengatur posisi bahu atas sehingga bahu dan siku fleksi.
6. Meletakkan bantal di sela antara dada dan abdomen, pada lengan atas da
7. Meletakkan bantal pada area antara paha atas dan tempat tidur.
8. Meletakkan alat penompang di bawah telapak kaki pasien.
9. Melepas sarung tangan
D Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Skor nilai = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang semp
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
5
15
5
10
10
10
10
2
2
2
2
2
2
2
100
purna, 0= Tidak dila

mlahan dibagi 2.
Surakarta,
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA: Riyadi, S dan Harmoko, H (2012). Standard Operating Procedure dalam Praktik
Observer
_____________
k Klinik Keperawatan
Nama :
NIM :
No.
A
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN POSISI TRENDELENBURG
Aspek Yang Dinilai

Pra interaksi
Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
Fase kerja
2. Memposisikan pasien berbaring
3. Mengatur tempat tidur bagian kepala lebih rendah dari kaki
4. Meletakkan bantal di antara kepala pasien dan papan bagian atas tempat tidur
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 Catatan: ( 2= dilakukan dengan sempurna, 1= Dilakukan kurang sempurna, 0= Tid

masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan diba
__________________
Tanggal :
Observer :
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
10
20
20
10
2
2
2
2
2
2
100
dak dilakukan)
agi 2.
Surakarta,
Observer
DAFTAR P
PUSTAKA: Roshdahl, C. B dan Kowalski, M.T (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10 Volume 2.
_____________
Jakarta: EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
5. Menanyakan kesediaan 2
C Fase kerja
1. Menanyakan apakah pasien ingin BAB atau BAK terlebih dahulu 2
2. Menanyakan apakah pasien ingin gosok gigi sebelum atau setelah ma 2
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk pasien 2
4. Mendekatkan alat 2
5. Mengganti selimut mandi 2
7. Membersihkan wajah
a. Meletakkan handuk di bawah kepala pasien 2
b. Membersihkan mata dari kantus dalam ke kantus luar 3
c. Membersihkan dan mengeringkan wajah, telinga & leher 2
8. Membersihkan lengan
a. Membuka pakaian atas pasien. 2
b. Memindahkan handuk & meletakkan memanjang melewati dada hingga
di bawah lengan. 2
c. Membersihkan tangan kiri pasien : membasuh, menyabuni, membilas,
dari distal ke proksimal kemudian mengeringkan. 3
d. Membersihkan tangan kanan pasien : membasuh, menyabuni, membilas,
dari distal ke proksimal kemudian mengeringkan. 3
9. Membersihkan dada & perut
a. Menganjurkan pasien meletakkan tangan ke atas kepala. 2
b. Meletakkan handuk memanjang di samping dada dan perut pasien 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas area dada dan ketiak, serta me 2
d. Membersihkan, menyabuni, membilas daerah perut, dan mengeringk 2
T TIDUR
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
10. Membersihkan punggung
a. Menganjurkan pasien miring ke kiri 2
b. Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong. 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas dan mengeringkan dengan handuk.
(Sambil massase). Beri minyak kayu putih & bedak (k/p) 3
d. Memakaikan baju atas pasien. 2
11. Membersihkan kaki
a. Melepaskan pakaian bawah pasien. 2
b. Menempatkan handuk di bawah kaki pasien. 2
c. Membersihkan, menyabuni, membilas kaki kiri dari distal ke proksimal,
lalu keringkan 3
d. Membersihkan, menyabuni, membilas kaki kanan dari distal ke proksimal,
lalu keringkan 3
12. Membersihkan perineum
a. Menganjurkan posisi dorsal rekumbent 2
b. Meletakkan handuk di bawah bokong 2
c. Membersihkan daerah perineum dengan washlap & mengeringkan 2
d. Menganjurkan pasien posisi sim 2
e. Membersihkan & mengeringkan anus 2
13. Mengenakan pakaian bawah pasien 2
14. Mengambil handuk dan selimut mandi 2
D Fase terminasi
2. Membereskan alat & mencuci tangan 2
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0:
S
O
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan praktik,
Edisi 1, Jakarta : penerbit Buku Kedokteran, EGC
Tidak dilakukan)
an dibagi 2.
Surakarta,
Observer
_____________)
k, Alih bahasa, Yasmin Asih,

Nama :
NIM :
No.
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN SABUN
Aspek Yang Dinilai
Pra interaksi
Fase kerja
1. Melepaskan cincin, jam tangan dan gelang
2. Menggulung baju sampai ke siku
3. Membasahi kedua tangan dengan menggunakan air mengalir
4. Mengambil sabun pada telapak tangan kemudian mengusap dan menggosok kedua
telapak tangan secara lembut dengan arah memutar
5. Mengusap dan menggosok kedua punggung tangan secara bergantian
6. Menggosok sela-sela jari tangan hingga bersih
7. Membersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling mengunci
8. Menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian
9. Meletakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
10. Membilas tangan dengan air mengalir sampai bersih
11. Setelah bersih menahan kedua tangan mengarah keatas sebatas siku.
12. Menggunakan handuk sekali pakai atau tissue untuk menutup kran.
13. Mengeringkan tangan mulai dari ujung jari sampai dengan siku.
Untuk tangan yang berbeda menggunakan sisi handuk yang berbeda.
14. Mampu menyebutkan 5 momen cuci tangan
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak dilakuk
masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
__________________
Tanggal :
Observer :
Nilai BxN
Bobot
0 1 2
2
2
2
4
4
4
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
10
3
3
4
100
kan)
Surakarta,
Observer
DAFTAR P
PUSTAKA:
(___________________)
Nama :
NIM :
No.
Skor nila
Masing-m
Nilai = _
DAFTAR P
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: CUCI TANGAN DENGAN HAND
Aspek Yang Dinilai
Pra interaksi
Fase kerja
1. Mengambil cairan antiseptik (handrub) pada telapak tangan kemudian mengusap
dan menggosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah memutar
2. Mengusap dan menggosok kedua punggung tangan secara bergantian
3. Menggosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4. Membersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling mengunci
5. Menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian
6. Meletakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
7. Handrub dilakukan selama 20-30 detik
Fase terminasi
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
i = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tid
masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
__________________
PUSTAKA:
RUB
Tanggal :
Observer :
Nilai BxN
Bobot
0 1 2
2
2
2
p
12
12
12
12
12
12
10
3
3
4
100
dak dilakukan)
dibagi 2.
Surakarta,
Observer
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MENCUCI RAMBUT PASIEN DI TEMPAT TID

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

0
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alama 2
C Fase kerja
1. Mengenakan sarung tangan dan celemek 4
2. Mengganti selimut klien dengan selimut mandi 4
3. Mengatur posisi tidur pasien dengan kepala dipinggir
tempat tidur 4
4. Memasang handuk dibawah kepala 4
5. Memasang ember dialasi kain pel 4
6. Memasang talang dengan ujung berada didalam ember 4
7. Menutup dada dengan handuk sampai ke leher 4
8. Menyisir rambut 4
9. Menutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan
kain kassa/sapu tangan pasien 5
10. Menyiram dengan air hangat, menggosok (memijit-mijit)
kulit kepala dan rambut dengan shampoo 6
11. Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih 4
12. Melepas kapas penutup lubang telinga dan kain kassa
penutup mata 4
13. Mengangkat talang, mengeringkan rambut dengan
handuk, kemudian dengan pengering 6
14. Menyisir rambut 4
15. Meletakkan kepala pada bantal yang telah dialasi handuk
kering 4
16. Merapikan pasien, ganti selimut mandi dengan selimut
tidur 5
DUR
Nilai BxN
1 2
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA: Roshdahl, C.B dan Kowalski, M.T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10. J
0: Tidak di
han
_______)
Jakarta: EG
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN : MEMASANG LINEN TANPA PASIEN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

0
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
2. Membersihkan tempat tidur dengan menggunakan clorin
dan bilas dengan menggunakan air bersih 10
3. Memasang laken/sprei 10
4. Memasang perlak sekurang kurangnya 30 cm dari sisi
tempat tidur bagian kepala 10
5. Memasang stik laken diatas perlak dengan tiap sisi-
sisinya dimasukkan bersama perlak ke bawah kasur
setegang mungkin 10
6. Selimut dilipat empat secara terbalik dan pasang pada
kasur bagian kaki, sedangkan bagian atas terbalik
dimasukkan ke bawah kasur sekurang kurangnya 10 cm dan
ujung-ujung sisi selimut dimasukkan dibawah kasur 10
7. Bantal dimasukkan kedalam sarung bantal dengan cara ½
sarung bantal bagian ujung di lipat terlebih dahulu ke arah
luar, kemudian bantal baru dimasukkan dan dan tarik ujung
sarung bantal yang di lipat tadi. Pastikan ujung bantal
masuk kedalam ujung sarung bantal 10
8. Memasang bantal di bagian atas kasur dengan bagian
sarung bantal yang terbuka tidak menghadap ke arah pintu 10
9. Bila tempat tidur tidak dipakai, tutup dengan
menggunakan over laken 5
10. Melepas sarung tangan 5
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
Nilai BxN
1 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: T
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan praktik,
Edisi 1, Jakarta : penerbit Buku Kedokteran, EGC
Tidak dila
an dibagi
_______)
, Alih bahasa, Yasmin Asih,

PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: MEMASANG LINEN DENGAN PASIEN DI TEM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Memastikan alat tenun telah tersusun dengan benar sesuai kebutuhan.
(dari bawah ke atas : sarung bantal/guling,selimut,stik laken,perlak, spre 3
3. Memasang pengaman tempat tidur 3
4. Miringkan klien ke sisi tempat tidur berlawanan dengan arah posisi
perawat, bantal digeser ke tempat yang sama dgn klien atau ambil
dan letakkan ke tempat lain. 3
5. Angkat selimut dan masukkan ke keranjang cucian 3
6. Gulung stik laken atau sprei kecil ke tengah tempat tidur sejauh mungk 3
7. Bersihkan perlak dan sisi tempat tidur dengan disinfektan, bilas
dengan air bersih kemudian keringkan dengan lap kering 3
8. Gulung perlak ke tengah tempat tidur sejauh mungkin 3
9. Gulung sprei besar ke tengah sejauh mungkin searah punggung klien 3
10. Pasang sprei besar :
Gulung sprei besar sampai ditengah lipatan di tengah-tengah tempat
tidur, masukkan atas dan bawah tempat tidur sambil ditegangkan. 4
Buat sudut dan masukkan sprei besar ke bagian sisi tempat tidur 3
11. Pasang perlak setengah bagian dengan cara menggulung 3
12. Pasang sprei kecil (Stik laken) setengah bagian dan masukkan ber-
samaan dengan perlak. 3
13. Pasang pengaman dan miringkan klien ke arah perawat (sisi sebalikn 3
14. Angkat sprei kecil masukkan ke tempat tenun kotor. 3
15. Bersihkan perlak dengan disinfektan, bilas dengan air bersih dan
MPAT TIDUR
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
keringkan dengan lap kering. Kemudian gulung dan letakkan di tempat ko 3
16. Ambil sprei besar dan letakkan ke tempat tenun kotor. 3
17. Pasang sprei besar, perlak, dan sprei kecil (stik laken) dgn cara yang 3
18. Anjurkan klien posisi supine. 3
19. Pasang selimut dan buat sudut seperti sprei. 3
20. Ambil bantal dan atau guling ganti dengan sarung yang baru. 3
21. Susun bantal pada posisi yang nyaman 3
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: T
Surakarta
O
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA: Roshdahl, C.B dan Kowalski, M.T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar Edisi 10. Ja
Tidak dilakukan)
an dibagi 2.
ta,
Observer
_____________)
akarta: EGC.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: O2 VIA MASKER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya 7
2. Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas 10
3. Menyambung selang masker oksigen dengan humidifier 10
4. Atur posisi pasien semi fowler 10
5. Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan dan 15
memastikan ada aliran O2 (tes dengan menggunakan punggung tangan)
6. Memasang masker dengan dialasi kassa 10
7. Merapikan klien 8
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Ti
Surakarta
O
Nilai = __________________
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
idak dilakukan)
n dibagi 2.
ta,
Observer
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: O2 VIA NASAL KAN

Nama :
NIM :
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan
5. Menanyakan kesediaan
C Fase kerja
1. Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya
2. Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas
3. Mengatur posisi semi fowler
4. Membuka flowmeter dengan ukuran 2 l/ menit
5. Memastikan ada aliran udara dengan punggung tangan
6. Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar
7. Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar
D Fase terminasi
2. Membereskan alat & mencuci tangan
1. Ketenangan
2. Ketelitian
Jumlah nilai
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurn
Nilai = __________________
A
UL
Tanggal :
Observer :
Nilai BxN
Bobot
0 1 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
5
10
10
15
10
10
10
2
2
2
2
2
2
100
na , 0: Tidak dilakukan)
umlahan dibagi 2.
Surakarta,
Observer
DAFTAR PUSTAKA:
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: INJEKSI INTACUTAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
4. Memastikan identitas : cek gelang pasien( nama, TTL,alamat, us 2
C Fase kerja
1. Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai dengan daerah
penyuntikan 5
2. Memasang perlak dan pengalas 5
4. Melakukan disinfeksi pada area yang akan diinjeksi 5
5. Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan non-dominan
untuk meregangkan kulit yang akan diinjeksi 7
6. Menusukkan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat 10
7. Memasukkan obat ke dalam intrakutan secara perahan pastikan
adanya penonjolan 15
8. Mencabut jarum 5
9. Memberi tanda lingkaran pada area penusukan 8
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna
Surakarta
O
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
a , 0: Tidak dilakuk
mlahan dibagi 2.
ta,
Observer
_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: BALANCE CAIRAN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Menghitung intake makanan 7
2. Menghitung intake minuman 7
3. Menghitung intake parenteral 7
4. Menentukan cairan metabolisme 7
5. Mengghitung output urine 7
6. Menghitung output feses 7
7. Menghitung output abnormal (muntah, drain, perdarahan) 7
8. Menghitung output IWL 7
9. Menghitung output keringat 7
10. Menghitung balance cairan 7
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0:
Surakarta
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
Tidak dilakukan)
han dibagi 2.
ta,
O
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Observer
_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: NAPAS DALAM

Nama : Tanggal :
NIM : Observer
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mengatur posisi klien dengan nyaman (duduk/berdiri) 7
2. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan
di abdomen 8
3. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik napas dalam
melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) 8
4. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen
( cegah lengkung pada punggung ) 8
5. Meminta pasien menahan nafas sehingga 3 hitungan 8
6. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan
( lewat mulut bibir seperti meniup ) 8
7. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen
dari kontraksi dari otot 8
8. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan ini bila
mengalami sesak nafas/nyeri 8
9. Merapikan pasien 7
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
:
r:
Nilai BxN
0 1 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumla
Surakarta
O
Nilai = __________________
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
0: Tidak dilakukan)
ahan dibagi 2.
ta,
Observer
_____________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: NEBULIZER

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Nilai
0 1 2
A Pra interaksi
B Fase Orientasi
1. Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1. Mendekatkan alat 4
2. Mendengarkan suara napaas menggunakan stetoskop 7
3. Mengambil obat kemudian memasukkan ke dalam tempat obat pada mesin nebulizer 7
4. Memasang tutup adaptor kemudian menyalakan dengan menekan tombol ON 7
5. Memasang masker pada hidung pasien 7
6. Menganjurkan pasien napas panjang sambil menghisap udara yang keluar dari nebulizer
dan melalui mulut sebanyak 10 kali 7
7. Mematikan nebulizer dan melakukan clapping untuk mempermudah mengeluarkan s 7
8. Melepaskan masker, menganjurkan pasien untuk batuk dan mengeluarkan dahak
mendengarkan lagi suara napas dengan stetoskop 7
9. Mengulangi prosedur no 6-10 s.d obat habis 7
10. Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan tissue 7
11. Membereskan alat 3
D Fase terminasi
1. Ketenangan 2
2. Ketelitian 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak dilakukan)
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
________________
DAFTAR PUSTAKA:
BxN
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN: PENGKAJIAN MUSKULOSKELETAL

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

(0-2)
Mencuci tangan 3
Memasang sarung tangan 3
B Fase Orientasi
Memastikan Air Way,Breathing,Circulation,Disability telah di periksa 3
Memastikan lingkungan aman 3
C Fase kerja
1 Inspeksi
melakukan observasi sendi pada tempatnya atau tidak, postur tegap,
dan cara berjalan 10
melakukan observasi ekstremitas apakah simetris atau tidak dan
memiliki panjang yang sama atau tidak 8
kelompok otot simetris, tanpa atrofi atau fasikulasi 8
sendi tidak mengalami eritema, bengkak, atau deformitas 7
rentang pergerakan apakah normal( aktif dan pasif ) 7
2 Palpasi
melakukan pemeriksaan kesimetrisan otot , adanya nyeri tekan,
teraba massa atau spasme 10
melakukan pengecekan sendi, teraba panas, krepitasi 10
melakukan pengkajian rentang kekuatan otot 10
D Fase terminasi
Melakukan pengecekan Airway, Breathing,Circulation 3
Mengevaluasi tindakan 3
Memberikan rencana tindak lanjut 3
Ketelitian selama tindakan 3
Menjaga keamanan pasien 3
Ketenangan selama tindakan 3
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 (2: Dilakukan dengan sempurna, 1: Dilakukan tetapi kurang sempurna , 0: Tidak
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dib
Surakarta,
Observer
Nilai = __________________
(_____________
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakarta: EGC.
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyakarta
BxN
dilakukan)
bagi 2.
_______)
.
a: Pustaka Pelajar.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN menghitung tetesan infus

Nama : Tanggal :
NIM : Observer

B Fase Orientasi
1 Mencuci tangan 2
C Fase kerja
1 Menjaga privasi pasien 10
2 mencari tahu kalibrasi dalam tetesan permenit 10
3 tetesan mikro: 1cc=60 tetes 10
4 tetesan makro 1cc=20 tetes 10
5 menetapkan tetesan berdasarkan kebutuhan cairan 10
6 menetapkan kecepatan cairan dengan menghitung tetesan dalam bilik 10
D Fase terminasi
1 Ketenangan 2
2 Ketelitian 2
Jumlah nilai 88
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempur
)
S
Pe
Nilai = __________________
:
r:
Nilai BxN
(0-2)
rna, 0 : tidak
lahan dibagi 2.
Surakarta,
embimbing
(_______
DAFTAR PUSTAKA:
Smith - Temple, J., & Johnson, J.Y. (2010). Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. Edisi 5. Jakart
Riyadi & Harmoo. 2012. Standar Operating Procedure dalam Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yog
_____________)
ta: EGC.
gyakarta: Pustaka Pelajar.

Tool KDP Workshop Finish

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool KDP Workshop Finish

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT ORAL

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2)

A Fase pra interaksi

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

FROMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang

FORMAT PENILAIAN MEMINDAHKAN PASIEN KE TENGAH TEMPAT TIDUR

6 Meletakkan kedua tangan pasien menyilang di atas dadanya 7

Memfleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki dengan

FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR

2 Menyesuaikan ketinggian tempat tidur hingga sejajar 5

Mengangkat tubuh pasien dengan menarik bahunya

FORMAT PENILAIAN MEMBANTU PASIEN DUDUK DI SISI TEMPAT TIDUR

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

Berdiri di sisi tempat tidur, sejajar pinggul pasien dengan wajah

9 Mengencangkan otot gluteus, abdomen, tungkai, dan lengan Anda. 5

ilan dan Prosedur

FORMAT PENILAIAN KOMPRES HANGAT

Menuangkan air panas ke daalam baskom berisi

6 Memasang selimut mandi 6

7 Membuka pakaian pasien di area yang akan 6

FORMAT PENILAIAN ENEMA / HUKNAH

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

FORMAT PENILAIAN BLADDER TRAINING

No. Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN BLADDER RETRAINING

No. Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA SELANG

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA VENA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

FORMAT PENILAIAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN INJEKSI SUBKUTAN

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

FORMAT PENILAIAN POTONG KUKU

No. Aspek Yang Dinilai

A Fase pra interaksi

Bobot Nilai BxN

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER WANITA

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

FORMAT PENILAIAN VULVA HIGIENE

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai (0-2 BXN

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN KATETER PRIA

No. Aspek Yang Dinilai

A Fase pra interaksi

Bobot Nilai BxN