PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT TETES MATA

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
Mencuci tangan 4
Mempersiapkan alat 4
a. Handuk
b. Bola kapas atau tissue
c. Botol obat dengan tetes mata steril
d. Bengkok
e. Pengalas/perlak
f. Handscoon
g. Kasa
h. Format/nama obat
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
Memperkenalkan diri 3
Menjelaskan tujuan tindakan 3
Menjelaskan langkah prosedur 3
Menanyakan kesiapan pasien 3
C Fase kerja (bobot min 70%)
Kaji keluhan pasien 4
Gunakan sarung tangan/handscoon 4
Menjaga privasi pasien 4
Memposisikan pasien 4
Jika ada krusta (keropeng) atau drainase di sepanjang
batas kelopak mata, buang perlahan. Basahi kerak yang
kering dan sulit dipindahkan menggunakan kain atau
bola kapas lembab pada mata selama beberapa menit,
usap dari kantus dalam ke kantus luar 4
 Dengan tangan yang tidak dominan, pegang bola kapas
atau tisu pembersih pada tulang pipi pasien tepat di
bawah kelopak mata bawah. Tekan ke bawah dengan
lembut, dengan ibu jari atau jari telunjuk pada
lingkaran tulang mata 4
Minta pasien melihat ke atas/langit-langit 4
Dengan tangan dominan, pegang alat/obat tetes mata
kira-kira 1-2 cm di atas konjungtiva 4
Teteskan sejumlah tetesan yang diresepkan ke dalam
kantong konjungtiva 4
Jika pasien mengedip atau menutup mata atau tetesan
jatuh di batas kelopak mata luar, ulangi prosedur 4
Saat memberikan obat tetes yang dapat menimbulkan
efek sistemik, lindungi jari Anda dengan tisu bersih dan
beri tekanan lembut pada duktus nasolakrimalis pasien
selama 30 - 60 detik 4
Setelah memasukkan obat, minta pasien menutup mata
dengan lembut 4
Tutup mata pasien dengan kasa jika perlu 4
Mencuci tangan 4
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan tindak lanjut 4
Berpamitan 3
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan.
EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : RIRIN AFRIAN SULISTYAWATI
6

MATA

BxN
 sempurna, 0 : tidak

l penjumlahan dibagi 2.

____________
Observer

_______________)
dur Klinis Keperawatan.