PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN VIA NGT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam / menyapa paien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menjaga Privasi pasien 3
Mengatur posisi pasien
Memasang perlak 3
Meletakkan bengkok 3
Melakukan aspirasi isi lambung untuk mengetahui
8
adanya residu
Menutup klem 3
Memasang corong 3
Memasukkan air matang 5
Membuka klem 3
Meninggikan 30 cm 4
Memasukan makanan cair 8
Menutup kembali klem sebelum air habis 4
Membilas slang dengan memasukkan air matang 10
Menutup kembali ujung NGT dengan klem 7
Merapikan alat dan pasien 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
 Menyampaikan tindak lanjut 2
Berpamitan 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi yang efektif 2
Melakukan tindakan dengan teliti 1
Menjaga keamanan pasien 1
Menjaga keamanan perawat 1
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )

Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Bauman, M. & Handley, C. 2011. Chest Tube Care: The More You Know,
The Easier It Gets.American Nurse Today, 6 (9)
DOSEN PENYUSUN TOOL : ISNAINI RAHMAWATI
6

A NGT

BxN
 sempurna, 0 : tidak

l penjumlahan dibagi 2.

____________
Observer

_______________)

: The More You Know,