Workshop Tools Maternitas Fiks

PRODI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LEOPOLD 1-4

KEHAMILAN TRIMESTER III
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________
No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

(0-2)
A Fase pra interaksi
Membaca catatan keperawatan 2
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase Kerja
Memasang sampiran / menjaga privacy pasien 3
Memasang selimut dan menurunkan pakaian bawah 4
pasien
Menghangatkan kedua telapak tangan 3
Melakukan Palpasi Leopold I
Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, posisi
pasien lutut fleksi
12
Menengahkan fundus uteri kemudian menentukan
bagian janin yang berada di fundus dan mengukur
tinggi fundus uteri.
Melakukan palpasi Leopold II
Posisi pemeriksa masih sama, posisi pasien lutut
fleksi
12
Memindahkan tangan ke samping perut pasien,
kemudian satu tangan menahan sisi perut pasien, dan
satu tangan mencari punggung janin dilakukan
bergantian sampai letak punggung dapat ditentukan.
Melakukan palpasi Leopold III
Posisi pemeriksa masih sama, lutut pasien fleksi.
Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding

lateral kiri bawah, telapak tangan kanan di bawah
perut ibu. Kemudian menekan secara lembut dan
bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian 12
terbawah bayi.
Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat

jari lainnya kemudian goyang bagian terbawah janin
untuk mengetahui apakah presentasi janin sudah
masuk ke dalam panggul atau belum
Melakukan palpasi Leopold IV
Posisi pemeriksa membelakangi pasien dan kedua
kaki pasien diluruskan
Kedua tangan pemeriksa menentukan seberapa jauh
masuknya presentasi janin ke dalam panggul, dengan
menekan ke bawah kedua sisi uterus 2 cm di atas
simphisis
Perhatikan jika kedua jari tangan pemeriksa bertemu 14

(konvergen) berarti kepala belum masuk Pintu Atas
Panggul (PAP) atau tidak bertemu (divergen) berarti
kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul (PAP)
Penurunan kepala dinilai dengan : 5/5 (seluruh

bagian jari masih meraba kepala, kepala belum
masuk PAP); 1/5 (teraba kepala 1 jari dari 5 jari,
bagian kepala sudah masuk 4 bagian); dan seterusnya
sampai 0/5 (seluruh kepala sudah masuk PAP)
Merapikan pakaian bawah klien dan selimut yang 4
dipakai.
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Melakukan evaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Merapikan alat dan berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Ketenangan 2
Melakukan komunikasi terapeutik 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
JUMLAH NILAI 100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:Klossner, N. Jayne & Hatﬁeld, Nancy T. 2010. Introductory Maternity & Pediatric
Nursing. Lippincott Williams & Wilkins
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR SENAM HAMIL
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Latihan Pendahuluan
Latihan 1
Sikap : duduk tegak bersandar ditopang kedua
tangan, kedua tungkai kaki diluruskan dan dibuka
sedikit, seluruh tubuh lemas dan rileks.
Gerakkan kaki kiri jauh ke depan, kaki kanan jauh
kebelakang lalu sebaliknya.lakukan masingmasing 8
kali.
Gerakan kaki kanan dan kiri sama-sama jauh
kedepan dan kebelakang
Gerakan kaki kanan dan kiri bersama-sama kekanan
dan kekiri
5
Gerakan kaki kanan dan kiri bersama-sama kearah
dalam sampai ujung jari menyentuh lantai, lalu
gerakkan kedua kaki kearah luar
Putarkan kedua kaki bersama-sama ke kanan dan
kekiri masing-masing 4 kali
Angkat kedua lutut tanpa menggeser kedua tumit dan
bokong, tekankan kedua tungkai kaki ke lantai
sambil mengerutkan otot dubur, lalu tarik otot – otot
perut sebelah atas simfisis ke dalam (kempiskan
perut) kemudian rileks kembali. Lakukan sebanyak 8
kali.
Latihan 2
Sikap : duduk tegak, kedua tungkai kaki lurus dan
rapat.
Letakkan tungkai kanan diatas tungkai kiri,

kemudian tekan tungkai kiri dengan kekuatan seluruh
tungkai kanan sambil mengempeskan dinding perut 5
bagian atas dan mengerutkan liang dubur selama
beberapa saat,kemudian istirahat.
Ulangi gerakan ini dengan tungkai kiri diatas tungkai
kanan.
Lakukan gerakan-gerakan tersebut masing-masing 8
kali
Latihan 3
Sikap : duduk tegak, kedua tungkai kaki lurus, rapat
dan rileks
Angkat tungkai kanan keatas, lalu letakkan kembali,
angakat tungkai kiri keatas, lalu letakkan kembali,
lakukan hal ini berganti-ganti 8 kali 5
Lakukan pula latihan seperti diatas dalam posisi

berbaring terlentang, kedua tungkai kaki lurus,angkat
kedua tungkai bersama-sama, kedua lutut jangan
ditekuk, kemudian turunkan kembali kesikap semula.
Lakukan gerakan sebanyak 8 kali
Latihan 4
Sikap : duduk bersila, badan tegak,kedua tangan
diatas bahu, kedua lengan di samping badan.
Tekan samping payudara dengan sisi lengan atas. 5
Lalu putarkan kedua lengan tersebut kedepan, keatas
samping telinga
Teruskan sampai ke belakang dan akhirnya kembali
ke sikap semula. Lakukan gerakan sebanyak 8 kali.
Latihan 5
Sikap : berbaring telentang kedua lengan disamping
badan dan kedua lutut ditekuk
4
4
Angkat pinggul sampai badan dan kedua tungkai atas
membentuk sudut dengan lantai yang ditahan oleh
kedua kaki dan bahu. Turunkan pelan-pelan.
Lakukan sebanyak 8 kali
Latihan 6
Sikap : berbaringlah telentang, kedua tungkai lurus,
kedua lengan berada disamping badan, keseluruhan
badan rilaks
5
Panjangkan tungkai kanan dengan menarik tungkai
kiri mendekati bahu kiri, lalu kembali pada posisi
semula. Ingat kedua lutut tidak bolehditekuk
(dibengkokkan). Gerakan serupa dilakukan
sebaliknya untuk tungkai kiri.
Latihan 7
Panggul diputar ke kanan dan ke kiri masing-masing 4
empat kali
Latihan Inti
Minggu ke 31-34
Latihan pembentukan sikap tubuh
Sikap: berdiri tegak, kedua lengan disamping badan,
kedua kaki selebar bahu dan berdiri rilaks.
Latihan: Lakukan gerakan jongkok perlahan 5

lahan,badan tetap lurus, lalu tegak berdiri perlahan-
lahan, Pada mula berlatih, supaya jangan jatuh, kedua
tangan boleh berpegangan pada misalnya sandaran
kursi. Lakukan sebanyak 8 kali
Latihan kontraksi relaksasi
Sikap: tidur telentang, kedua tangan disamping
badan, kedua kaki ditekuk dan lemaskan badan.
6
Latihan: lakukan pernafasan diafragma (tarik nafas
melalui hidung, tangan kiri naik ke atas mengikuti
dinding perut yang menjadi naik, lalu hembuskan
nafas melalui mulut dan dada) dan pernafasan dada.
Latihan pernafasan
Sikap: berbaring telentang, kedua kaki ditekuk pada

lutut, kedua lengan disamping badan dan lemaskan 5
badan. Latihan: Lakukan pernafasan thorax (dada)
yang dalam selama 1, lalu ikuti dengan pernafasan
diafragma.
Minggu ke 35 sampai akan partus
Latihan pembentukan sikap tubuh
Sikap: berbaring telentang, kedua lengan disamping
badan, kedua kaki ditekuk pada lutut dan rilaks.
6
Latihan: angkat badan dan bahu, letakkan dagu diatas
6
dada melihatlah ke arah vulva. Kegiatan ini
pertahankan beberapa saat, lalu kembali ke sikap
semula dan santailah. Latihan ini diulang 8 kali
dengan interval 2 menit.
Latihan kontraksi relaksasi
Sikap: tidur telentang kedua lengan disamping badan
kedua kaki lurus lemaskan seluruh tubuh lakukan
pernafasan secara teratur dan berirama.
Latihan: tegangkan seluruh otot tubuh dengan cara: 6

katubkan rahang kerutkan dahi, tegangkan otot-otot
leher kepalkan kedua tangan, tegangkan bahu
tegangkan otot-otot perut, kerutkan dubur tegangkan
kedua tungkai kaki dan tahan nafas, setelah beberapa
saat kembali ke sikap semula dan lemaskan seluruh
tubuh. Lakukan kegiatan ini 9 kali
Latihan pernafasan
Sikap: tidur telentang, kedua lutut dipegang oleh
kedua lengan (posisi litotomi) dan rileks.
Latihan: buka mulut sedikit dan bernafaslah
sedalamdalamnya. Lalu tutup mulut. 6
Latihan mengejan seperti buang air besar (defekasi)
ke arah bawah dan depan. Setelah lelah mengejan,
kembali keposisi semula. Latihan ini diulang 4 kali
dengan interval 2 menit
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta:
EGC
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MANAJEMEN NYERI KALA I

DENGAN TEKNIK PERNAFASAN SEDERHANA
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menanyakan waktu munculnya nyeri dan durasi 10
nyeri.
Memberikan posisi yang nyaman kepada pasien 9
Menganjurkan pasien untuk memikirkan kata "rileks" 12

yang terdiri dari dua suku kata yaitu "ri" dan "leks"
Meminta pasien ketika menarik nafas pikirkan kata
"ri" dan ketika menghembuskan nafas pikirkan kata 12
"leks"
Meminta pasien ketika menghembuskan nafas

menyingkirkan segala ketegangan dari tubuh 12
khususnya otot-otot yang biasanya mudah tegang
setiap kali stress
Meminta pasien untuk menarik nafas melalui hidung
dalam 3 hitungan dan menghembuskan perlahan 12
melalui mulut dengan 3 hitungan sambil
mengeluarkan suara "fuuuuuuhhh..."
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:Klossner, N. Jayne & Hatﬁeld, Nancy T. 2010. Introductory maternity & pediatric
nursing. Lippincott Williams & Wilkins
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA I
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memberi dukungan dan dengarkan keluhan ibu 6
Jika ibu tampak gelisah/kesakitan:
Biarkan ibu berganti posisi sesuai keinginan, tapi
jika di tempat tidur sarankan untuk miring kiri.
Biarkan ibu berjalan atau beraktivitas ringan sesuai
12
kesanggupannya
Menganjurkan suami atau keluarga memjiat
punggung atau membasuh muka ibu
Mengajari teknik bernapas
Menjaga privasi ibu. Gunakan tirai penutup dan tidak 2
menghadirkan orang lain tanpa seizin ibu
Menjaga kondisi ruangan sejuk. Untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir, suhu ruangan
minimal 250C dan semua pintu serta jendela harus 3
tertutup
Memberi minum yang cukup untuk menghindari
dehidrasi dan sarankan ibu berkemih sesering 3
mungkin.
Mengisi dan letakkan partograf di samping tempat 6
tidur atau di dekat pasien.
Melakukan penilaian sebagai berikut:
Tekanan darah dan suhu tiap 4 jam
Nadi tiap 30-60 menit
DJJ tiap 1 jam pada fase laten dan tiap 30 menit pada
fase aktif
15
Kontraksi tiap 1 jam pada fase laten dan tiap 30
menit pada fase aktif
Pembukaan serviks tiap 4 jam
Penurunan kepala tiap 4 jam
Warna cairan amnion tiap 4 jam
Memasang infus intravena untuk pasien dengan:
Kehamilan lebih dari 5

Hemoglobin < 9 g/dl atau hematokrit < 27%
Riwayat gangguan perdarahan 10
Sungsang
Kehamilan ganda
Hipertensi
Persalinan lama
Persiapkan rujukan jika terjadi komplikasi 7
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Kemenkes RI. (2013). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar Dan Rujukan. Kemenkes RI.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA II
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________
No. Aspek Yang Dinilai Nilai BxN

Bobot (0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Melakukan observasi tanda-tanda kala II yaitu
dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol 3
dan vulva membuka.
Mengecek kembali alat untuk pertolongan persalinan

Memasang pengalas 2
Memakai celemek, sepatu tertutup kedap air, tutup
kepala, masker, dan kacamata. Melepas semua 2
perhiasan pada lengan dan tangan
Mencuci tangan 2
Memakai sarung tangan 2
Bersihkan vulva dan perineum, dari depan ke

belakang dengan kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT kemudian lakukan pemeriksaan dalam untuk 4
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap. Lakukan amniotomi bila selaput ketuban
belum pecah, dengan syarat: kepala sudah masuk ke
dalam panggul dan tali pusat tidak teraba.
Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan 2
keadaan janin baik
Memposisikan pasien dorsal recumbent 2
Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai

dorongan yang kuat untuk meneran (Nilai DJJ setiap 4
kontraksi uterus selesai).
Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva. Letakkan

kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong 5
ibu. Tangan kanan menahan perineum dan tangan
kiri membantu menahan kepala janin agar tidak
defleksi terlalu cepat.
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm,

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi 5
kain bersih dan kering,sementara tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
meneran sambil bernapas cepat dan dangkal.
Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang 4
sesuai jika hal itu terjadi
Jika lilitan tali pusat di leher bayi masih longgar,

selipkan tali pusat lewat kepala bayi. Jika lilitan tali
pusat terlalu ketat, klem tali pusat di dua titik lalu 5
gunting di antara nya.Jangan lupa untuk tetap
lindungi leher bayi.
2
Menunggu sampai bayi melakukan putaran paksi luar
Membantu lahirnya bahu depan. Pegang kepala
secara biparental kemudian dengan lembut gerakkan 5
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan
muncul di bawah arkus pubis.
Membantu lahirnya bahu belakang dengan gerakkan 4
ke atas dan distal
Membantu lahirnya badan dan tungkai dengan
melakukan sangga susur (kedua belah telapak tangan 5
untuk mengeluarkan badan bayi)
Melakukan penilaian apgar score. Pastikan bayi tidak
terjadi asfiksia. Apabila terjadi asfiksia maka lakukan 3
resusitasi bayi baru lahir dengan segera.
Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa 4
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk yang kering. Pastikan bayi dalam kondisi
mantap di atas dada atau perut ibu
Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak 2
ada bayi lain dalam uterus
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA III
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memasang sampiran/menjaga privacy klien 3
Perawat mengenakan APD (celemek, topi, kacamata,
masker dan alas kaki tertutup) 3
Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan 3
Memberikan suntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha
atas lateral (kurang lebih 1 menit setelah bayi lahir).
Suntikan oksitosin dilakukan secara IM dengan
terlebih dahulu melakukan aspirasi dan disuntikkan 3
dengan sudut 900.
Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi

lahir, jepit tali pusat pada sekitar 3 cm dari pusat
(umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus,
lakukan sesegera mungkin). Dari sisi luar klem
penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan 4
lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem
pertama.
Kemudian potong dan ikat tali pusat. Caranya dengan

satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit
kemudian gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut 4
(sambil lindungi perut bayi).
Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke
kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di
dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 4
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering
dan pasang topi pada kepala bayi.
Memindahkan klem 5-10 cm di dekat vulva dengan

menekan terlebih dahulu ujung tali pusat.Meletakkan
tangan kiri di atas simpisis. Tangan kanan
menengangkan tali pusat sejajar lantai dengan cara
memegang klem diantara jari telunjuk dan jari tengah 4
dengan posisi genggaman dan telapak tangan
menghadap atas.
Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat

kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong
uterus kea rah dorso cranial secara hati-hati untuk
mencegah inversion uteri. Lakukan PTT (penegangan
tali pusat terkendali) setiap ada kontraksi.
Memastikan tanda-tanda pelepasan tali pusat:

gerakan globuler dari uterus, tali pusat bertambah
panjang dan adanya semburan darah dari jalan lahir) 3
Saat ada kontraksi, lakukan penegangan tali pusat

terkendali dan mendorong uterus secara dorsokranial 4
sampai plasenta terlepas dari implantasi.
Perawat menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai

dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan 4
lahir.
Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem
hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dengan terlebih
dahulu menekan ujung tali pusat kemudian lahirkan 3
plasenta.
Setelah plasenta tampak dimuka, perawat memegang
plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah
jarum jam untuk mengeluarkan plasenta. Kemudian 3
melahirkan selaput dengan cara memilin.
Segera setelah plasenta lahir lakukan masase uterus

dengan telapak tangan secara sirkuler selama 15 3
detik.
Memeriksa kelengkapan plasenta dan
menempatkannya pada wadah yang sudah
disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung
tangan steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput
kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT 3
atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang
tertinggal.
Memeriksa vulva dan vagina untuk memastikan tidak

ada robekan yang akan menimbulkan perdarahan. 3
Apabila ada maka lakukan penjahitan pada laserasi.
Membereskan alat dan memasukkan pada larutan
klorin 0,5 %, membuang sampah dan membersihkan 3
tempat tidur
Membersihkan dan memposisikan ibu dengan
meluruskan kaki, menutup bagian genital dengan 3
kain bersih.
Melepas APD, mencuci tangan dengan benar. 3
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA IV
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan
tidak terjadi perdarahan pervaginam 5
Melakukan IMD dengan memberi cukup waktu

untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu 5
minimal 1 jam).
Setelah kontak kulit ibu-bayi dan IMD selesai:
Menimbang dan ukur bayi.

Memberi bayi salep atau tetes mata antibiotika
profilaksis (tetrasiklin 1% atau antibiotika lain).
Menyuntikkan vitamin K1 1 mg (0,5 ml untuk
sediaan 2 mg/mL) IM di paha kiri anterolateral bayi.
Memastikan suhu tubuh bayi normal (36,5-37,5oC). 7
Memberikan gelang pengenal pada bayi yang berisi

informasi nama ayah, ibu, waktu lahir, jenis kelamin,
dan tanda lahir jika ada.
Melakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat
bawaan (bibir sumbing/langitan sumbing, atresia ani,
defek dinding perut) dan tanda-tanda bahaya pada
bayi.
Satu jam setelah pemberian vitamin K1, berikan

suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan 4
anterolateral bayi
Melanjutkan pemantauan kontraksi dan
pecegahan perdarahan pervaginam:
Setiap 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascasalin. 4
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascasalin.
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascasalin.
Melakukan asuhan yang sesuai untuk tatalaksana
atonia uteri jika uterus tidak berkontraksi
dengan baik
6
Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase
uterus dan menilai kontraksi, mewaspadai tanda
bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil
bantuan medis
Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 4
Memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan
kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pascasalin dan setiap 30 menit selama jam
kedua pascasalin. Periksa temperatur ibu sekali setiap
jam selama 2 jam pertama pascasalin.Lakukan 5
tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal
Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan

bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit)
serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,50C).Tunda
proses memandikan bayi yang baru saja lahir hingga 5
minimal 24 jam setelah suhu stabil
Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam

larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit).
Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat 3
sampah yang sesuai.
Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT.

Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 3
Memastikan ibu merasa nyaman.
Membantu ibu memberikan ASI.
3
Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
minuman dan makanan yang diinginkannya.
melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan
larutan klorin 0,5%. 3
Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan
klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan 3
rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih
mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau 3
handuk yang kering dan bersih.
Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang),
periksa tanda vital dan asuhan kala IV 4
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

Bobot (0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menilai keadaan umum (Apgar Score) 3
Menilai postur (bayi matur, prematur atau postmatur) 2
Menilai tanda-tanda vital (denyut jantung, denyut nadi
femoral, suhu aksila, frekuensi pernafasan, tekanan darah 2
apabila diduga ada masalah)
Mengukur berat badan 2
Mengukur panjang badan 2
Mengukur lingkar kepala 2
Mengukur lingkar dada 2
Mengukur lingkar abdomen 2
Menilai sistem integumen meliputi : warna (pink, merah
gelap, pucat), turgor kulit, adanya tanda lahir, verniks 3
kaseosa, lanugo, ikterik.
Kepala : inspeksi bentuk dan ukuran; inspeksi pola, 3

distribusi, jumlah rambut; palpasi tekstur rambut, palpasi
kulit kepala, palpasi dan ukur fontanel, palpasi sutura.
Mata : letak mata dan jarak kedua mata; bentuk mata;
adanya rabas; ukuran, bentuk dan gerakan bola mata; 3
reaksi pupil; alis mata.
Hidung : observasi bentuk, letak, kepatenan dan 3
konfigurasi tulang hidung
Telinga : observasi ukuran, letak di kepala, jumlah 3
kartilago dan kanal auditori terbuka
Wajah : observasi wajah secara keseluruhan (adanya 3
deformitas posisi)
Mulut : perhatikan letak bibir, gusi, lidah (frenulum),
pipi, palatum, dagu, saliva dan refleks (rooting, 3
menghisap dan ekstrusi)
Leher : panjang leher, palpasi kelenjar tiroid 3
Dada : inspeksi dan palpasi bentuk dada, klavikula, 3
tulang iga, puting susu, jaringan payudara
Abdomen : inspeksi dan palpasi tali pusat (dua arteri,

satu vena), inspeksi dan palpasi ukuran dan kontur 3
abdomen, auskultasi bising usus, inspeksi gerakan saat
bernafas.
Genitalia
Wanita : inspeksi dan palpasi penampilan umum, klitoris,
labia mayora, labia minora, rabas vagina, meatus
urinarius 3
Laki-laki : inspeksi dan palpasi penampilan umum, penis,
meatus urinarius, preputium, skrotum, testis, refleks
ereksi, berkemih.
Ekstremitas : inspeksi dan palpasi derajat fleksi, rentang

pergerakan sendi, klavikula, lengan dan tangan (termasuk 3
refleks menggenggam), jumlah jari, humerus, persendian,
tungkai dan kaki.
Punggung : inspeksi dan palpasi tulang punggung, bahu, 3
skapula, krista iliaka.
Anus : inspeksi dan palpasi : tempat, jumlah, patensi 3
Menilai adanya refleks
Refleks rooting dan sucking (membuka mulut dan
menghisap)
Refleks grasping (menggenggam)
Refleks moro (reflek kejut)
Refleks stepping (berjalan) 5
Refleks babinski (telapak kaki yang disentuh dari tumit
ke jarinya, maka jari akan mengembang dan ibu jari
berada pada posisi lebih tinggi)
Refleks swimming (seperti berenang dengan gaya dada)

Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGKAJIAN IBU POST PARTUM
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

Bobot (0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memasang selimut, mengatur posisi ibu terlentang
Memasang
dengan kakisampiran
diluruskan dan membuka pakaian atas 4
ibu 4
Memeriksa vital sign (TD, nadi, RR, suhu) 6
Melakukan pemeriksaan pada wajah ibu
Mata konjungtiva pucat/tidak, sklera ikterus/tidak, 7
muka edema/tidak, kloasma menghilang
Melakukan pemeriksaan payudara
Meminta pasien berbaring dengan lengan kiri di atas
kepala
kemudian palpasi payudara kiri secara sistematis sam 8
Memeriksa
pai ke ketiak,kebersihan,
raba adanyakeadaan dan kelainan
massa/benjolan yang pada
payudara,
membesar,memeriksa putting susu
pembengkakan/abses. dan prosedur
Ulangi pengeluaran
kolostrom
pada lengan kanan dan palpasi payudara kanan
hingga ketiak.
Melakukan pemeriksaan abdomen
Melakukan pengukuran TFU (tinggi fundus uteri)
untuk mendeteksi involusi uteri
Melakukan palpasi untuk menilai konsistensi uterus
dan kontraksi uterus 10
Melakukan pemeriksaan kandung kencing
Periksa bekas luka jika operasi baru.
10
Melakukan pengukuran Diastasis Recti Abdominis

(DRA)
Melakukan pemeriksaan ekstremitas
Kaki untuk mengetahui adanya varises vena,
kemerahan pada betis,
tulang kering,pergelangan kaki, jika adanya edema m 10
aka perhatikan tingkat pitting edema jika ada.
Menekuk betis untuk memeriksa nyeri betis (tanda-
tanda homan’s positif /tanda-tanda tromboflebitis)
Melakukan pemeriksaan genitalia, perineum dan
anus (perawat memakai sarung tangan, posisikan
pasien litotomi)
Periksa lochea (jenis, bau dan konsistensi)
12
Periksa perineum untuk mengetahui adanya tanda
REEDA meliputi : redness (kemerahan), edema
(bengkak), ekimosis, drainage (rembesan) dan
approximately (jahitan tidak menyatu)
Periksa anus : adanya hemoroid
Melepas sarung tangan dan mencuci tangan 6
Memberitahu pasien tentang hasil pemeriksaan.
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Chapman, L. & Durham, R., 2010. Maternal-Newborn Nursing_The Critical
Components of Nursing Care, Philadelphia: F.A. Davis Company.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERINEAL HYGIENE POST PARTUM
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memasang sampiran/ menjaga privacy 3
Memasang selimut mandi, membuka pakaian bawah 4
pasien
Mengatur posisi dorsal recumbent 4
Memasang perlak pengalas 3
Melepas celana dalam, melepas pembalut kemudian 4
memasukkan pembalut ke dalam plastik
Membuka vulva dengan tangan kiri, mengamati
kondisi vulva dan pengeluaran (jumlah, warna, bau 6
dan kondisi vulva)
Membersihkan labia mayor kanan dan kiri bergantian
dari atas ke bawah dengan sekali usapan sampai 6
bersih menggunakan kapas sublimat DTT
Membersihkan labia minora kanan dan kiri
bergantian dari atas ke bawah dengan sekali usapan 5
sampai bersih
Membersihkan vestibulum dari atas ke bawah sampai 5
ke anus dengan sekali usap sampai bersih
Mengobati luka post episiotomi sesuai dengan obat
yang diresepkan kemudian menutup dengan kassa 6
kering steril (tanpa diplester).
Memasang pembalut dan celana dalam dan 5
memakaikan pakaian bawah pasien
Melepas sarung tangan 4
Mengangkat perlak dan pengalas. 3
Mencuci tangan 4
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Pillitteri, Adele.2010. Maternal and child health nursing : care of the childbearing
and childrearing. Lippincott Williams & Wilkins. 6th Edition
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA SECTIO CESAREA
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Mengatur posisi klien hingga luka terlihat jelas 3
Memasang perlak dan pengalas 3
Membuka peralatan 3
Mendekatkan bengkok 3
Membasahi plester dengan alkohol kemudian 3
membuka plester
Membuka balutan 3
Mengkaji karakteristik luka 4
Memakai sarung tangan steril 4
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya 5
pus
Membersihkan luka menggunakan kassa NaCl steril 7
dengan memperhatikan prinsip steril
Membersihkan daerah sekitar luka dengan kassa 7
NaCl
Mengeringkan luka dengan kassa kering steril 6
Memberikan obat topikal sesuai dengan kondisi luka 6
dan advis dokter
Menutup luka menggunakan kassa kering steril 4
Melepas sarung tangan 3
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENDIDIKAN KESEHATAN TEKNIK MENYUSUI
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menjelaskan tujuan khusus (menjelaskan cara cuci
tangan sebelum menyusui, posisi dan perlekatan) 4
Mengkaji pengetahuan ibu tentang teknik menyusui 4
yang benar
Menilai proses menyusui ibu 8
Menjelaskan apa yang mungkin dapat dibantu dan
menanyakan apakah ibu menghendaki apabila 4
perawat mencontohkannya
Menganjurkan agar ibu mencuci tangan sebelum 4
menyusui
Menjelaskan posisi ibu saat menyusui (duduk tegak,
santai, nyaman). Perawat memastikan ibu nyaman 3
dan rileks
Mendemonstrasikan posisi bayi (cara ibu
menggendong bayi)
Kepala dan badan bayi lurus
Wajah bayi menghadap payudara ibu dan hidungnya 10
berhadapan dengan puting
Badan bayi dekat dengan badan ibu
10
Menyangga seluruh badan bayi (pada bayi baru lahir)

Mendemonstrasikan cara ibu menyangga
payudaranya
Jari-jari diletakkan pada dinding dada di bawah
payudara 10
Jari telunjuk menyangga payudara, ibu jari di atas
payudara (seperti huruf C)
Jari-jari ibu tidak boleh terlalu dekat dengan puting
Mendemonstrasikan cara perlekatan bayi pada
payudara ibu
Mengoleskan ASI pada puting dan areola sebelum
menyusui
Sentuh bibir bayi dengan puting ibu
Tunggu sampai mulut bayi terbuka lebar
10
Gerakkan bayi ke payudara dengan cepat, arahkan
bibir bawahnya ke bawah puting
Tanda perlekatan yang baik meliputi: tampak lebih
banyak areola diatas bibir, mulut bayi terbuka lebar,
bibir bawah terputar keluar dan dagu bayi menempel
pada payudara.
Menjelaskan agar ibu menatap bayi dengan penuh 3
kasih sayang selama menyusui
Memperhatikan respon ibu dan menanyakan 3
bagaimana rasanya menyusuinya sekarang
Mengamati perlekatan yang kurang baik. Apabila
perlekatan kurang baik maka coba lagi untuk 4
memposisikan yang benar.
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Perinasia. 2018. Modul Peserta Pelatihan Konseling Menyusui Modul 40 Jam
Standar WHO/UNICEF/KEMKES. Jakarta : Perinasia
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PIJAT OKSITOSIN
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memasang sampiran/menjaga privacy klien 4
Ibu duduk, bersandar ke depan, melipat lengan diatas
meja di depanya dan meletakan kepalanya diatas 5
lenganya.
Perawat melepas baju bagian atas dan bra pasien,
payudara tergantung lepas dan handuk dibentangkan 5
diatas pangkuan pasien.
Perawat mencari area tulang belakang leher (tulang
yang paling menonjol /processus spinosus/cervical
vertebrae 7). Mengoleskan telapak tangan perawat 6
dengan baby oil.
Berawal dari titik penonjolan tulang tadi, turun

sedikit ke bawah kurang lebih 1-2 jari dan dari titik
tersebut, geser lagi ke kanan dan kiri masing-masing 12
1-2 jari.
Memulai pijatan dengan gerakan memutar perlahan-

lahan ke arah bawah sampai ke batas garis bawah 12
payudara
Perawat menekan dengan kuat, membentuk gerakan
lingkaran kecil dengan kedua ibu jarinya selama 3 12
menit.
Amati respon pasien selama tindakan 4
Mengenakan BH dan pakaian atas klien 4
Mencuci tangan 3
D Fase terminasi
Ketenangan 2
JUMLAH NILAI 100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR SENAM NIFAS IBU POST PARTUM SPONTAN
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Melatih pernafasan abdomen. Meminta pasien
berbaring dengan lutut ditekuk. Tarik nafas dalam
melalui hidung dan pertahankan tulang iga tetap,
biarkan abdomen mengambang keatas. Keluarkan
nafas secara perlahan, tetapi dengan tenaga 8
sementara otot-otot abdomen kontraksi; tahan selama
3-5 detik sambil emngeluarkan nafas. Rileks.
Melatih pernafasan abdomen campuran dan supine

pelvic tilt (pelvic rock). Berbaring dengan lutut
ditekuk. Sambil menarik nafas dalam, putar
punggung bagian pelvis dengan mendatarkan
punggung bawah di tempat tidur. Keluarkan nafas
dengan perlahan, tetapi dengan mengerahkan tenaga
8
sementara mengontraksikan otot-otot perut dan
mengencangkan bokong. Tahan 3-5 detik sambil
mengeluarkan nafas. Rileks
Menyentuh lutut. Berbaring dengan lutut ditekuk.
Sementara menarik nafas dalam, sentuhkan bagian
bawah dagu ke dada. Sambil mengeluarkan nafas,
angkat kepala dan bahu secara perlahan dan halus
dan upayakan menyentuh lutut dengan lengan
diregangkan. Tubuh hanya boleh naik pada bagian
punggung sementara pinggang tetap berada di lantai 8
atau di tempat tidur (kira-kira 6-8 inchi). perlahan-
lahan turunkan kepala dan bahu ke posisi semula.
Rileks.
Memutar kedua lutut. Berbaring dengan lutut ditekuk

pertahankan bahu mendatar dan kaki diam. Dengan
perlahan dan halus putar lutut ke kiri sampai
menyentuh lantai/tempat tidur. Pertahankan gerakan
yang halus, putar lutut ke kanan sampai menyentuh 9
lantai atau tempat tidur. kembali ke posisi semula
dan rileks.
Meminta pasien untuk memutar tungkai. Berbaring

dengan tungkai lurus. Pertahankan bahu tetap datar
dan kedua tungkai lurus, dengan perlahan dan halus
angkat tungkai kiri dan putar sedemikian rupa
sehingga menyentuh lantai dan tempat tidur di sisi
kanan dan kembali ke posisi semula. ulangi gerakan 9
ini dengan tungkai kanan diputar sampai menyentuh
lantai atau tempat tidur di sisi kiri tubuh. rileks
Mengangkat bokong. Berbaring dengan bantuan

lengan, lutut ditekuk, dan kaki mendatar. Dengan
perlahan naikkan bokong dan lengkungkan
9
punggung. Kembali pelan-pelan ke posisi semula.
Memutar satu lutut. Berbaring di atas punggung

dengan tungkai kanan diluruskan dan tungkai kiri
ditekuk pada lutut. Pertahankan bahu datar, secara
perlahan putar lutut kiri ke kanan sampai menyentuh
lantai atau tempat tidur dan kembali ke posisi 9
semula. ganti posisi tungkai. putar lutut ke kanan ke
kiri sampai menyentuh lantai atau tempat tidur dan
kembali ke posisi semula. rileks
Angkat lengan. Berbaring dengan lengan diangkat
sampai membentuk sudut 90 derajat terhadap tubuh.
Angkat lengan bersama-sama sehingga telapak 8
tangan dapat bersentuhan. Turunkan secara perlahan.
D Fase terminasi
Ketenangan 2
101
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR SENAM NIFAS IBU POST PARTUM SPONTAN
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menjelaskan tujuan Khusus kebutuhan nutrisi ibu
postpartum (manfaat, menu seimbang dan cara 12
pemberian)
Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang
kebutuhan nutrisi ibu postpartum 10
Menjelaskan manfaat nutrisi bagi ibu postpartum
Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan bayi
15
Menunjang tumbuh kembang bayi
Mencegah anemia, malnutrisi pada ibu postpartum
Menjelaskan menu seimbang ibu postpartum
Makanan yang mengandung karbohidrat dan
fungsinya (beri contoh jenis dan ukurannya)
Makanan yang mengandung lemak dan fungsinya
(berikan contoh jenis dan ukurannya)
Makanan yang mengandung protein dan fungsinya 15
( berikan contoh dan ukurannya)
Sayur - sayuran dan buah - buahan dan fungsinya
Vitamin dan suplemen ( Zat besi dan asam folat) dan
fungsinya
Cairan (contoh dan ukurannya)
Menjelaskan cara pemberian nutrisi bagi ibu
postpartum
Penambahan jumlah kalori & kualitas nutrisi setiap 15
kali makan
Menambah frekuensi makan dan minum
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Membersihkan mata dengan menggunakan

kapas/waslap bersih untuk masing-masing mata
untuk mencegah kontaminasi antar mata 8
(membersihkan dari kantus dalam ke kantus mata
luar untuk mencegah masuk ke dalam saluran air
mata). Mengobservasi adanya kemerahan, bengkak,
pengeluaran pada mata
Membersihkan wajah dengan air bersih 6
menggunakan waslap.
Membersihkan hidung dan telinga dengan cotton
buds yang lembut dan kecil untuk mengeluarkan 8
kotoran (bersihkan dengan hati-hati)
Membuka pakaian bayi dan balutan tali pusat 5
Menyabuni bayi dengan urutan kepala, telinga, leher,
dada, perut tali pusat, lengan, ketiak, punggung, kaki 8
dan terakhir genital dan pantat.
Masukkan bayi dalam ember yang berisi air hangat
(tangan kiri perawat menopang badan bayi dan jari
tangan perawat diletakkan di sela ketiak bayi. 8
Sedangkan tangan kanan perawat membilas bayi
hingga bersih)
Meletakkan bayi di atas meja dan keringkan dengan 6
handuk.
Melakukan perawatan tali pusat dengan cara
mengeringkan tali pusat dengan kassa kering steril 10
kemudian dibungkus dengan kassa kering steril.
Mengoleskan minyak telon pada tubuh bayi secara
merata (kecuali wajah dan genital). Kemudian 8
kenakan pakaian bayi dan sisir rambut bayi.
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Chapman, L. & Durham, R., 2010. Maternal-Newborn Nursing_The Critical
Components of Nursing Care, Philadelphia: F.A. Davis Company.
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERIKSA PAYUDARA SENDIRI
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menganjurkan pasien berdiri di depan cermin lalu 4
buka pakaian bagian atas
Mengamati dengan teliti payudara dimuka cermin

dengan kedua tangan lurus kebawah. Amati apabila
ada penebalan kulit, pengerutan kulit, penarikan 6
puting susu, benjolan atau perubahan bentuk dan
ukuran pada payudara (payudara kanan dan kiri
secara normal tidak
Menganjurkan persis
pasien sama)
mengangkat kedua lengan
keatas sampai kedua tangan berada di belakang
kepala. Perhatikan apakah ada bejolan atau 6
perubahan bentuk payudara.
Menganjurkan pasien mengangkat lengan kiri,
rabalah payudara kiri dengan telapak tangan kanan 6
dengan jari-jari yang dirapatkan yang sudah memekai
baby oil.
Lakukan gerakan memutar dengan tekanan lembut

tetapi mantap dimulai dari pinggir atas (posisi jam
12) dengan mengikuti arah jarum jam bergerak 6
ketengah kearah putting susu. Ulangi gerakan ini
paling sedikit 3 kali.
Menganjurkan pasien mengangkat lengan kanan,
rabalah payudara kanan dengan telapak tangan kiri
dengan jari-jari yang dirapatkan yang sudah memakai
baby oil. Lakukan gerakan memutar dengan tekanan 6
lembut tetapi mantap dimulai dari pinggir atas (posisi
jam 12) dengan mengikuti arah jarum jam bergerak
ketengah kearah putting susu. Ulangi gerakan ini
paling sedikit 3 kali. Payudara bagian bawah yang
terasa agak kencang adalah normal.
Menganjurkan pasien untuk memencet pelan-pelan
daerah sekitar puting susu pada kedua payudara dan 6
amatilah apakah keluar cairan yang tidak
normal/tidak biasa.
Menganjurkan pasien berbaring dan letakan bantal
kecil dibawah bahu. Letakan tangan kiri dibawah 6
kepala.
Meraba seluruh permukaan payudara kiri dengan
gerakan memutar mulai dari pinggir atas bergerak 6
ketengah kearah puting susu.
Menganjurkan pasien meletakkan tangan kanan

dibawah kepala dan meraba seluruh permukaan 6
payudara kanan dengan gerakan memutar mulai dari
pinggir atas bergerak ketengah kearah puting susu.
Perhatikan bila ada benjolan yang mencurigakan.
Berilah perhatian khusus pada seperempat bagian
payudara sebelah luar atas karena daerah tersebut
banyak ditemukan tumor payudara.
Hal-hal umum yang harus diperhatikan:
Teraba benjolan
Penebalan kulit
Perubahan ukuran dan bentuk pada payudara 9
Pengerutan kulit
Keluar cairan dari puting susu
Penarikan putting susu
Nyeri
Pembengkakan lengan atas
Teraba benjolan pada ketiak atau leher
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat Jendral PP dan PL. Jakarta :
Depkes RI
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MOBILISASI DINI POST SC
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menjaga privacy pasien 4
Mengatur pasien pada posisi terlentang, kedua lutut
ditekuk 5
Meminta pasien meletakkan kedua tangannya pada
perut di bawah iga 5
Meminta pasien tarik nafas dalam dan perlahan

melalui hidung kemudian keluarkan melalui mulut 7
sambil mengencangkan dinding perut
Meminta pasien tetap berbaring, kedua lengan
diluruskan di atas kepala dengan telapak tangan 7
menghadap ke atas
Meminta pasien mengendurkan sedikit lengan kiri
dan kencangkan lengan kanan, pada saat yang sama
kendorkan tungkai kiri dan kencangkan tungkai
kanan, sehingga seluruh sisi tubuh yang kanan 7
menjadi kencang seluruhnya. Ulangi hal yang sama
pada sisi tubuh yang berlawanan
Meminta pasien untuk melakukan gerakan tangan
membuka & menggenggam. Lalu gerakan jari tangan 7
dengan gerakan menjauh dan merapat.
Meminta pasien untuk berbaring terlentang, kedua
tungkai sedikit dijauhkan, kencangkan dasar panggul,
pertahankan selama 3 detik, dan kemudian lemaskan, 7
lakukan gerakan tersebut 10-20 kali tungkai
Meminta pasien untuk berbaring dengan lutut

ditekuk, minta pasien untuk mengkontraksikan otot-
otot perut dan otot-otot pantat. Lakukan selama 3 7
detik dan kemudian lemaskan, lakukan gerakan
tersebut 10 - 20 kali.
Miringkan pasien ke salah satu sisi dengan lengan

atas ke depan. Bagian dasar tungkai sedikit fleksi,
sementara tungkai fleksi pada paha dan lutut. Kepala
7
pasien disangga dengan bantal, dan bantal kedua
diletakkan memanjang antara tungkai
Mencuci tangan 4
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat (bahan larutan asam asetat, untuk
membuat asam asetat 3% dengan cara mengambil 1 2
bagian cuka dapur dicampur dengan 7 bagian air)
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menjaga privasi pasien 2
Menganjurkan pasien dalam posisi litotomi, 2

perineum tepat di tepi meja, kaki berada pada pijakan
Melakukan inspeksi daerah vulva (melihat adanya 3
lesi kulit, massa dan discharge vagina)
Memilih spekulum dan memasang sekrupnya 2
Membuka bibir vagina 2
Meminta pasien untuk mengambil nafas dalam 2
Memasukkan spekulum dengan kondisi tertutup 3
dengan tangan kanan
Menampilkan portio dengan membuka spekulum,
mengoreksi lampu penerangan di belakang 3
pemeriksa
Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila 2
portio belum terlihat
Mengunci spekulum 2
Melakukan inspeksi daerah portio dan serviks 5
Membersihkan portio dari lendir, eksudat atau darah 4
menggunakan lidi kapas
Mencelupkan lidi kapas ke dalam larutan asam asetat 3
3-5%
Mengusap seluruh permukaan portio searah jarum
jam menggunakan lidi kapas yang telah dibasahi 6
larutan asam asetat 3-5% kemudian ditunggu 1-2
menit
Melakukan inspeksi seluruh permukaan portio secara 5
teliti dengan spekulum
Melepaskan menggunakan lampu
setelah sorot
mengendurkan sekrup
yang terkunci 5
Meletakkan spekulum pada tempatnya 5
Membersihkan vulva dengan desinfektan 5
Memberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan dan
apa yang harus dilakukan oleh pasien:
IVA negatif jika serviks normal, permukaan epitel
licin dan tidak ada reaksi acetowhite (terlihat bercak
putih)
IVA positif jika terlihat acetowhite (terlihat bercak
putih). Semakin putih, tebal dan ukuran yang besar 4
dengan tepi yang tumpul maka semakin berat derajat
kelainan.
Kanker serviks jika terlihat gambaran pertumbuhan
massa seperti kembang kol, kemungkinan ditemukan
jaringan nekrotik, rapuh, mudah berdarah dengan
gambaran putih yang keras.
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA: Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat Jendral PP dan PL. Jakarta :
Depkes RI
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN PAP SMEAR
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Mengoreksi posisi pasien (perineum tepat di tepi 2
meja, kaki pada pijakan)
Memakai sarung tangan secara aseptik (melepas
2
cincin, jam, dll)
Inspeksi daerah vulva (melihat adanya lesi kulit, 2
massa, discharge dari vagina)
Melakukan vulva higiene 2
Memilih spekulum dan memasang sekrupnya 4
Membuka bibir vagina 3
Memasukkan spekulum dalam keadaan tertutup 5
dengan tangan kanan
Menampilkan portio dengan membuka spekulum,
3
mengoreksi penerangan lampu (bila perlu)
Menggerakkan spekulum ke atas dan ke bawah bila
3
portio belum terlihat
Mengunci speculum 3
Melaporkan kondisi portio dan serviks 4
Membersihkan portio dari lendir/ eksudat/ darah
4
menggunakan lidi kapas
Mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush,
5
pengambilan dengan lidi kapas (cotton bud).
Mengambil bahan ektoserviks dengan spatula Ayre
( ujung yang pendek) dimasukkan ke dalam
5
endoserviks sedalam mungkin, dimulai dari arah jam
12 dan diputar 360̊searah jarum jam
Membuat apusan : mengoleskan spatula pada kaca
objek bersih dengan membentuk sudut 45̊ satu kali 5
usapan, diberi label identitas pasien
Memfiksasi sediaan (dalam 10-15 detik) dengan
6
Alkohol 95%
Melepaskan spekulum setelah mengendurkan sekrup
3
yang terkunci
Meletakkan spekulum pada tempatnya 2
Membersihkan vulva dengan desinfektan 2
Memberi penjelasan pada pasien tentang
kemungkinan efek samping tindakan yang dapat 2
terjadi dan apa yang harus dilakukan pasien
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
EGC
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENYULUHAN KESEHATAN ASI EKSKLUSIF
Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

NIM : ______________________________ Observer : ________________________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Menjelaskan tujuan khusus (pengertian, manfaat,
kandungan dan komposisi ASI, cara menyimpan ASI 5
dan cara pemberian ASI perah)
Menanyakan kepada ibu apakah sudah tahu tentang

ASI Eksklusif 8
Menjelaskan pengertian ASI Eksklusif 9
Menjelaskan manfaat ASI Eksklusif 9
Menjelaskan kandungan / komposisi ASI 9
Menjelaskan cara memerah ASI 9
Menjelaskan cara menyimpan ASI 9
Menjelaskan cara pemberian ASI perah 9
D Fase terminasi
Ketenangan 2
100
dilakukan )
Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN KOLPOSKOPI
Nama : _____________________________ Tanggal : _____________

NIM : ______________________________ Observer : ____________
No. Aspek Yang Dinilai Bobot

Menyiapkan alat 3
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 3
C Fase Kerja
Melepas bagian bawah pakaian dan pakaian dalam untuk memudahkan pemeriksaan. 10
Paien diminta berbaring di kursi khusus, dengan kedua tungkai kaki dalam posisi 10
terbuka, kemudian diangkat dan diletakkan pada penopang.
Masukkan alat spekulum ke vagina yang sudah diberi lubrikasi atau pelumas. Alat ini
akan membuka dinding vagina, sehingga memungkinkan pemeriksa melihat ke vagina 12
bagian dalam hingga ke serviks.
13
Asam asetat atau iodine dapat digunakan agar bagian yang tidak normal tampak lebih jelas, kemudian pemeriksa dap
Jika ditemukan adanya permukaan jaringan yang tampak tidak normal, akan
melakukan biopsi, yaitu mengambil sampel dari jaringan tersebut untuk diperiksa lebih 10
lanjut di laboratorium.
D Fase terminasi
Ketenangan 3
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Surakarta, _______
Observe
Nilai = __________________
(____________
Williams & Wilkins
EGC
A
POSKOPI
anggal : _________________________
bserver : ________________________
Nilai BxN
(0-2)
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.
Surakarta, ________________
Observer
(___________________)
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR KONSELING PRA NIKAH
Nama : _____________________________
NIM : ______________________________
No.
C
D
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA: World Health Organization.(2013). Meeting to develop a global consensus on preconception c
childhood mortality and morbidity. Geneva. Di akses dari http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78067/1/97892415
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR KONSELING PRA NIKAH
Nama : _____________________________
NIM : ______________________________
Aspek Yang Dinilai
Fase pra interaksi

Membaca catatan keperawatan
Menyiapkan alat
Mencuci tangan
Fase Orientasi
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja
Persiapan, tahap yang dilakukan klien menghubungi konselor.
Tahap keterlibatan (the joining), adalah tahap keterlibatan bersama klien. Pada tahap ini konselor
mulai menerima klien secara isyarat (nonverbal) maupun secara verbal, merefleksi perasaan,
melakukan klarifikasi dan sebagainya
Tahap menyatakan masalah, yaitu menetapkan masalah yang dihadapi oleh pasangan. Maka,
masalahnya harus jelas, siapa yang bermasalah, apa indikasinya, apa yang telah terjadi dan
sebagainya.
Tahap interaksi, yaitu konselor menetapkan pola interaksi untuk penyelesaian masalah. Pada tahap ini
anggota keluarga mendapatkan informasi yang diperlukan untuk memahami masalahnya dan konselor
dapat melatih anggota keluarga berinteraksi dengan cara-cara yang dapat diikuti (pelan, sederhana,
detail dan jelas) dalam kehidupan mereka.
Tahap konferensi, yaitu tahap untuk meramalkan keakuratan hipotesis dan memformulasi langkah-
langkah pemecahan. Pada tahap ini konselor mendesain langsung atau memberi pekerjaan rumah
untuk melakukan atau menerapkan pengubahan ketidak berfungsinya perkawinan
Tahap penentuan tujuan, tahap yang dicapai klien telah mencapai perilaku yang normal, telah
memperbaiki cara berkomunikasi, telah menaikkan self-esteem dan membuat keluarga lebih kohesif.
Tahap akhir dan penutup, merupakan kegiatan mengakhiri hubungan konseling setelah tujuannya
tercapai
Fase terminasi
Melakukan evaluasi tindakan
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Merapikan alat dan berpamitan
Penampilan selama tindakan
Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
Menjaga keamanan pasien
Menjaga keamanan perawat
Nilai = __________________
DAFTAR PUSTAKA: World Health Organization.(2013). Meeting to develop a global consensus on preconception care to
childhood mortality and morbidity. Geneva. Di akses dari http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78067/1/9789241505000
TA
A NIKAH
Tanggal : _________________________
Observer : ________________________
Bobot Nilai BxN

(0-2)
2
2
3
2
2
2
2
2
10
10
10
10
10
10
3
3
2
2
2
2
2
100
k dilakukan )
gi 2.
Surakarta, ________________
Observer
(___________________)
on preconception care to reduce maternal and
78067/1/9789241505000_eng.pdf
PRODI PROFESI NERS
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR KONSELING ALAT KONTRASEPSI
Nama : _____________________________ Tanggal : ________________

NIM : ______________________________ Observer : _______________

(0-2)
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 3
B Fase Orientasi
Memberi salam 2
C Fase Kerja
Memberikan penjelasan kepada calon akseptor tentang alat kontrasepsi, macam-macam
kontrasepsi,keuntungan, kerugian,cara dan waktu pemasangan,pelepasan 22
Memberikan kesempatan bertanya kepada calon akseptor 15
Mempersilakan akseptor untuk memilih alat kontrasepsi yang di inginkan
15
Membuat kesepakatan waktu pemasangan alat kontrasepsi 15
D Fase Terminasi
Ketenangan 2
100
Surakarta,
________________
Observer
Nilai = __________________
(___________________)
DAFTAR PUSTAKA:Kemenkes RI.2014. Pedoman Manajemen Pelayanan Keluarga Berencana http://kesga.kemkes.go.i

Workshop Tools Maternitas Fiks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Workshop Tools Maternitas Fiks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LEOPOLD 1-4

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Meletakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding

Gunakan tangan kanan dengan ibu jari dan keempat

Perhatikan jika kedua jari tangan pemeriksa bertemu 14

Penurunan kepala dinilai dengan : 5/5 (seluruh

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR SENAM HAMIL

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Letakkan tungkai kanan diatas tungkai kiri,

Lakukan pula latihan seperti diatas dalam posisi

Latihan: Lakukan gerakan jongkok perlahan 5

Sikap: berbaring telentang, kedua kaki ditekuk pada

Latihan: tegangkan seluruh otot tubuh dengan cara: 6

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MANAJEMEN NYERI KALA I

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Menganjurkan pasien untuk memikirkan kata "rileks" 12

Meminta pasien ketika menghembuskan nafas

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA I

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Kehamilan lebih dari 5

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA II

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Nilai BxN

Mengecek kembali alat untuk pertolongan persalinan

Bersihkan vulva dan perineum, dari depan ke

Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai

Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva. Letakkan

Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm,

Jika lilitan tali pusat di leher bayi masih longgar,

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA III

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi

Kemudian potong dan ikat tali pusat. Caranya dengan

Memindahkan klem 5-10 cm di dekat vulva dengan

Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat

Memastikan tanda-tanda pelepasan tali pusat:

Saat ada kontraksi, lakukan penegangan tali pusat

Perawat menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai

Segera setelah plasenta lahir lakukan masase uterus

Memeriksa vulva dan vagina untuk memastikan tidak

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERSALINAN KALA IV

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai BxN

Melakukan IMD dengan memberi cukup waktu

Menimbang dan ukur bayi.

Memastikan suhu tubuh bayi normal (36,5-37,5oC). 7

Memberikan gelang pengenal pada bayi yang berisi

Satu jam setelah pemberian vitamin K1, berikan

Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan

Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam

Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT.

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama : _____________________________ Tanggal : _________________________

No. Aspek Yang Dinilai Nilai BxN

Kepala : inspeksi bentuk dan ukuran; inspeksi pola, 3

Abdomen : inspeksi dan palpasi tali pusat (dua arteri,

Ekstremitas : inspeksi dan palpasi derajat fleksi, rentang

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _____ Tanggal : _

Nama : _________________ Tanggal : _

Nama : _____________ Tanggal :