DAFTAR TILIK DAN PENILAIAN

SENAM HAMIL

Penilaian
Beri tanda cek (√) pada kolom
0 = Bila kegiatan tidak dilakukan
1 = Bila kegiatan dilakukan tetapi belum lengkap, belum sempurna atau kegiatan dilakukan sebagian
2 = Bila kegiatan dilakukan dengan lengkap, sempurna atau kegiatan dilakukan secara keseluruhan
NOMOR URUT MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A SIKAP DAN PERILAKU
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan sopan dan
1
ramah
2 Menjaga privacy pasien
3 Menanyakan keluhan pasien
Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan inform
4
consent
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B CONTENT
Persiapan sebelum tindakan
6 Alat-alat
 Matras atau karpet
 Tempat cuci tangan
 Sabun cuci tangan
 Handuk kecil
7 Menggunakan pakaian yang nyaman dan menyerap keringat
Mempersiapkan tempat yang cukup luas, lantai tidak licin dan
bersirkulasi udara baik, menjaga jarak antar ibu hamil maupun
dengan instruktur
Disarankan ada pendamping Ketika melakukan senam
8 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
9 Memastikan kehamilan ibu sehat / tidak memiliki kontraindikasi
baik bagi ibu maupun janinnya, dan usia kehamilan sudah lebih
dari sama dengan 24 minggu
10 Pastikan ibu selalu terhidrasi (siapkan air minum)
Sampaikan kepada ibu untuk berhenti kapanpun ibu merasa
Lelah
11 Ukur denyut nadi ibu, pastikan denyut nadi normal
Gerakan Senam, pemanasan, inti dan pendinginan
12 Duduk bersila, punggung ditegakkan, Tarik nafas perlahan dari
hidung, kemudian keluarkan perlahan melalui mulut.
Abaikan hal – hal yang ada disekitar, fokus pada nafas dan
rasakan benar – benar rilex
Lakukan 3X
13 Tolehkan kepala kekanan dan kekiri secara bergantian.
Tarik nafas Ketika menoleh dan buang nafas Ketika Kembali
tegak.
Lakukan 3X
14 Miringkan kepala ke kanan dan ke kiri secara bergantian.
 Tarik nafas Ketika memiringkan kepala, dan hembuskan saat
Kembali tegak.
Lakukan 3x
15 Tangkupkan telapak tangan letakkan dibawah dagu dorong ke
atas sembari menarik nafas
Kemudian letakkan kedua tangan dibelakang kepala, tundukkan
kepala sembari menghembuskan nafas.
Lakukan 3x
16 Panjangkan tangan kesamping, rasakan otot – otot yang
meregang. Lakukan kiri dan kanan bergantian.
Lakukan 3x
17 Tarik nafas, angkat tangan ke atas, buang nafas tolehkan badan
ke samping turunkan tangan. Rasakan peregangan otot pada
pinggang, atur nafas.
Lakukan bergantian kiri dan kanan.
Lakukan 3x
18 Letakkan tangan dibahu, kemudian putar kedepan payudara,
lakukan sebanyak 8x
19 Letakkan tangan didepan dada, tekan tangan ke samping.
Lakukan 8x
20 Letakkan tangan didepan dada, Gerakan tanagn membuka dan
menutup.
Lakukan 8x
21 Satukan kedua tangan, gerakkan kedua tangan ke atas dan
kebawah.
Lakukan 8x
22 Tangan dilutut, angkat paha kepakkan seperti sayap kupu – kupu
Lakukan 8x
23 Letakkan kedua tangan pada telapak kaki, kemudian putar
pinggul kedepan, kekiri dan kekanan bergantian.
Lakukan 8x
24 Angkat tangan sembari menarik nafas, dan hembuskan nafas saat
menurunkan tangan.
25 Posisi rebahan miring ke kiri, gerakkan kaki kiri ke ats dan
kebawah, atur nafas,
Angkat kaki kiri, tekuk kearah perut ayunkan Kembali ke atas,
atur nafas
Angkat kaki kiri, putar tanpa menyentuh kaki kanan.
Lakukan hal yang sama pada sisi kanan
26 Posisi tidur terlentang, tekuk kaki, angkat panggul dan turunkan
perlahan, atr nafas
Lakukan 8x
27 Posisi tidur terlentang, angkat kaki, dan Gerakan seperti
mengayuh sepeda, tetap atur nafas
28 Tidur terlentang, satukan kedua telapak kaki, pegang kedua
telapak kaki dengan ke dua tangan, miringkan badan ke kiri dan
ke kanan
29 Posisi merangkak, lihat ke atas, lihat keperut bawah punggung di
lengkungkan.
Lakukan 3x
30 Posisi merangkak
- luruskan 1 kaki kebelakang dan Tarik Kembali.
- Luruskan tangan kiri kedepan dan luruskan kaki kanan
kebelakang, kemudian Tarik Kembali.
- angkat 1 kaki ke samping
Lakukan untuk kedua sisi kiri dan kanan bergantian, lakukan
masing – masing 3x, dan tetap atur nafas
 31 Posisi sujud, tangan luruskan kedepan, letakkan kepala di atas
matras miring ke salah satu sisi, upayakan dada
menyentuh/mendekati matras, atur nafas
32 Duduk bersila
- tangan disatukan, bawa keatas dan buka kesamping
- miringkan ke kiri dan ke kanan bergantian
- sembari menarik nafas dan hembuskan perlahan.
Lakukan 3x
33 Ukur denyut nadi kembali
34 Membereskan peralatan
35 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah*
36 Melakukan dokumentasi
C. TEKNIK
37 Melakukan tindakan secara sistematis
38 Melakukan tindakan secara aseptik dan antiseptik
39 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif
40 Melakukan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
SCORE MAKSIMAL = 80
Score x 100
Nilai Akhir : ∑¿
80

Nilai Akhir Mahasiswa Teruji

Pringsewu, ………………. 2020
Nilai
No. Nama Mahasiswa Penguji
Akhir
1.
2.
3.
4. ( …………………………. )
5.
6.
7.
8.
9.
10.