PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN BLADDER TRAINING

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(0-2)
A Fase pra interaksi
1. Mempersiapkan Alat 3
2. Melakukan cuci tangan 2

B Fase Orientasi
Memberi salam 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan Tujuan 2
Menjelaskan langkah dan prosedur 2
Menanyakan kesiapan pasien 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 2
Memakai sarung tangan 3
Memasang selimut mandi dan melepaskan celana 2
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi PASIEN 2
Melakukan desinfektan area uretra 3
Mengganti sarung tangan steril 3
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai meatus uretra sampai
batang penis dengan gerakan memutar ke belakang dan kateter dengan
arah menjauhi penis 5
Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik dengan
hati-hati dan kateter tetap tertahan) 5
Menjaga kesterilan tindakan 5
Melatih Bladder Training 20
1. Jam 06.00-10.00 = minum air putih 500 cc, jam 06.00 Kateter
2. Jam 10.00-14.00 = minum air putih 500 cc, jam 11.00 Kateter
3. Jam 14.00 - 18.00= minum air putih 500 cc, jam 15.00 Kateter
4. Jam 18.00-20.00 = minum air putih 500 cc, jam 23.00 Kateter
5. Jam 20.00 - 06.00= PUASA
Mengobsevasi urine keluar 3
Mengambil perlak pengalas 5
Melepas sarung tangan 3
Merapikan pasien dan peralatan 3
Melakukan cuci tangan 5
D Fase Terminasi
Melakukan evaluasi 2
 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan dengan pasien 2
Dokumentasi 3
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
Ketelitian selama tindakan 2
Keamanan pasien 1
Keamanan perawat 1
100
Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Temple JS., & Johnson JY. 2010. Buku Saku Prosedur Klinis Keperawatan. EGC: Jakarta
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Saelan, M.Kep

Alat dan bahan

Phyicon self cath= 1 ( sementara di ganti selang kateter
Spuit 50 cc = 1
Spuit 10 cc = 1
Spuit 3 cc = 1
Botol steril 100 cc = 1
Lubiset murni/ savlon
BxN
, 0 : tidak dilakukan )
han dibagi 2.

a, ________________
Observer

_______________)

C: Jakarta