PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN TRIASE (INTRA HOSPITAL)

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai (0-
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
2)
A Fase pra interaksi
Mempersiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja (bobot min 70%)
Menerima dan memposisikan pasien 10
Melakukan penilaian klinis pasien
(observasi/anamnesa/pemeriksaan fisik). 30

Menyimpulkan kondisi pasien

(berdasarkan deskripsi klinis): Kategori 1
30
/ Kategori 2 / Kategori 3 / Kategori 4 /
Kategori 5
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2
tindakan
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

Level Deskripsi Klinis

Kate- Henti jantung; Henti nafas; obstruksi airway yang beresiko menimbulkan henti jantung;
gori 1 RR < 10 x/menit; Distress pernafasan berat; TD sistole < 80 mmHg (dewasa); Anak
dengan klinis syok berat; Kesadaran tidak ada respon/hanya berespon dengan nyeri;
Kejang berkelanjutan; Gangguan perilaku berat yang mengancam diri pasien/orang lain.

Kate- Airway ada stridor dengan distress pernafasan berat; Gangguan sirkulasi: akral dingin,
gori 2 HR < 50 x/menit atau > 150 x/menit pada dewasa, hipotensi dengan gangguan
hemodinamik lain, banyak kehilangan darah; Nyeri dada tipikal; Nyeri hebat apapun
penyebabnya; Delirium/Gaduh gelisah; Defisit neurologis akut (hemiparesis, disfasia);
Demam dengan letargi; Mata terpercik zat asam atau zat basa; Trauma multiple yang
membutuhkan respon tim; Trauma lokal namun berat (traumatic amputation , fraktur
terbuka dengan perdarahan); Riwayat medis beresiko: Riwayat tertelan bahan beracun
dan berbahaya, riwayat tersengat racun binatang tertentu, nyeri yang diduga berasal dari
emboli paru/ disesksi aorta/kehamilan ektopik; Gangguan perilaku: perilaku agresif dan
kasar, perilaku yang membahayakan diri sendiri dan orang lain dan membutuhkan
tindakan restraint.

Kate- Hipertensi berat; Kehilangan darah moderat; Sesak nafas; Saturasi Oksigen 90 - 95%;
gori 3 Paska kejang; Demam pada pasien immunokompromais (AIDS/ onkologi/ dalam terapi
steroid); Muntah menetap dengan tanda dehidrasi; Nyeri kepala dengan riwayat pingsan,
saat ini sudah sadar; Nyeri sedang apapun penyebabnya; Nyeri dada atipikal; Nyeri perut
tanpa tanda akut abdomen; Pasien dengan usia > 65 tahun; Trauma ekstremitas moderat
(deformitas, laserasi, sensasi perabaan menurun, pulsasi ekstremitas menurun
mendadak, mekanisme trauma risiko tinggi); Neonatus dengan kondisi stabil; Gangguan
perilaku yang sangat tertekan, menarik diri, agitasi, gangguan isi dan bentuk pikiran
akut, potensi menyakiti diri sendiri.

Kate- Perdarahan ringan; Terhirup benda asing tanpa ada sumbatan jalan nafas dan sesak;
gori 4 Cedera kepala ringan tanpa riwayat pingsan; Nyeri ringan-sedang; Muntah atau diare
tanpa dehidrasi; Radang atau benda asing di mata, penglihatan normal; Trauma
ekstremitas minor (keseleo, curiga fraktur, luka robek sederhana, tidak ada gangguan
neurovaskular ekstremitas) sendi bengkak; Nyeri perut non spesifik; Gangguan perilaku;
Pasien riwayat gangguan yang merusak diri dan mengganggu orang lain, saat ini dalam
observasi.
Kate- Nyeri ringan; Riwayat penyakit tidak berisiko dan saat ini tidak bergejala; Keluhan
gori 5 minor yang saat berkunjung masih dirasakan; Luka kecil (lecet/robek kecil); Kunjungan
ulang untuk mengganti verban, evaluasi jahitan; Kunjungan untuk imunisasi; Pasien
kronis psikiatri tanpa gejala akut dan hemodinamik stabil.
DAFTAR PUSTAKA: Habib, Hadiki, dkk. 2016. Triase Modern Rumah Sakit dan Aplikasinya di
Indonesia . Diakses melalui www.researchgate.net/publication/311715654 pada Agustus 2018
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.