RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn.

K DENGAN BATU
URETER (URETROLITOTOMI) DI RUANG INSTALASI
BEDAH SENTRAL RSUD KOTA SALATIGA

Disusun oleh :
Roni Aria Pradipta
P27220016 229

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
2018
RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn. K DENGAN BATU
URETER DI RUANG INSTALASI BEDAH
SENTRAL RSUD KOTA SALATIGA

I. PRE OPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 64 tahun
No. RM : 886xxx
Diagnosa Medis : Batu ureter
Tindakan Operasi : Uretrolitotomi
Alamat : Getasan
Jenis Anastesi : General Anastesi

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien diserahkan dari ruang teratai ke Instalasi bedah sentral pada
pukul 10.30 WIB tanggal 25 Januari 2018. Pada saat dikaji pasien
mengatakan sulit bak, pasien mengatakan merasa nyeri pada perut,
nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 (1-10), nyeri dirasa
hilang timbul. Pasien mengatakan baru berani menjalani operasi
sekarang. Pasien mengatakan merasa cemas dengan operasi yang akan
dijalaninya. Keadaan umum lemah, TD : 112/67 mmHg, N: 96
kali/menit, RR: 24 kali/menit, S: 37,2ºC. Kesadaran compos mentis
dengan nilai GCS: E= 4, M= 6, V=5. Wajah pasien tegang dan meringis
menahan sakit, pasien gelisah.

3. Pemeriksaan Fisik / Psikologi

a. Tanda - Tanda Vital :
- TD : 112/67 mmHg,
- N: 96 kali/menit,
- RR: 24 kali/menit,
- S: 37,2ºC.
b. Reaksi Fisik :
Pasien mengatakan terdapat sulit bak dan merasa nyeri pada perut
c. Reaksi Psikologis:
Pasien mengatakan merasa cemas dengan operasi yang akan
dijalaninya.

4. Persiapan Operasi

√ Informed Consent √ Puasa Cukur

5. Pemeriksaan Penunjang

√ Lab Radiologi EKG

a. Laboratorium

Tanggal 18 Januari 2018 Pukul 10.30 WIB

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12.2 – 18.1 g/dl 14.0
Eritrosit 4.04 – 6.13 juta/μL 6.0
Hematokrit 37.7 – 53.7 % 48.0
Index Eritrosit
MCV 80 – 97 fL 92.0
MCH 27 – 31.2 pg 30.0
MCHC 31.8 – 35.4 g/dl 32.0
Leukosit 4.6 – 10.2 ribu/μL 8.0
Trombosit 150 – 450 ribu/μL 285
RDW-C 11.5 – 14.5 % 12
MPV 0 – 99.9 fL 6
Hitung Jenis
Neutrofil 39 – 80 % 58.0
Limfosit 19 – 48 % 37.0
Golongan Darah O
MXD 4-16 % 9

HEMOSTASIS
PT 11-16 detik 12.0
INR 0.81-1.19 0,82
APTT 25-40 detik 29.2
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah <200 Mg/dL 108
Sewaktu
Fungsi Hati
AST (SGOT) <37 U/I 29
ALT (SGPT) <42 U/I 32
Fungsi Ginjal
Ureum 10 – 50 Mg/dL 27.4
Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dL 1.54

IMUNOSEROLOGI
TEST VCT
ANTIBODI
REAGEN RDT
 Reagen 1
HASIL AKHIR Non Reaktif Non Reaktif

Hepatitis Marker
HbsAG (Rapid) Negatif Negatif

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

NO Diagnosa Keperawatan DAR

(Data, Action, Respond)
1 Ansietas berhubungan dengan Data
Data Subjektif :
krisis situasional
Pasien mengatakan merasa cemas
dengan operasinya
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD : 112/67 mmHg, N: 96
kali/menit, RR: 24 kali/menit
- Kesadaran compos mentis
dengan nilai GCS: E= 4, M=
6, V=5
- Wajah pasien tegang
- Pasien gelisah
Action
- Memindahkan klien ke ruang
pre operasi
- Mengobservasi keadaan umum
klien
- Mengobservasi kecemasan
klien
- Memberikan dukungan mental
dan spiritual dalam
menghadapi prosedur operasi
- Memotivasi pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi yang
sedang dirasakannya
- Mengajarkan dan
menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
 nafas dalam untuk mengurangi
kecemasan
- Memasukkan klien ke ruang
operasi
- Mengatur posisi klien (supine)
- Memasangkan manset
spigmomanometer, oksimetri
untuk monitoring tanda-tanda
vital

Respon
S:
- Pasien mengatakan setelah
diberikan penjelasan dan
melakukan teknik relaksasi
napas dalam, rasa cemas
sedikit berkurang.
- Pasien mengatakan sempat
merasa harap-harap cemas saat
dijadwalkan untuk operasi lagi
setelah operasi sebelumnya.
O:
- Keadaan umum lemah,
- TD : 112/67 mmHg, N: 92
kali/menit, RR: 22 kali/menit
- Kesadaran compos mentis
dengan nilai GCS: E= 4, M=
6, V=5
- Klien dapat menunjukan
kembali teknik relaksasi napas
dalam
- Posisi pasien supinasi
- Pasien berada di bawah
pengaruh anastesi spinal
- Operasi dimulai pukul 12.40
WIB
- Wajah pasien tenang
2 Nyeri Akut berhubungan Data
Data Subjektif :
dengan agen pencedera
fisiologis Pasien mengatakan sulit bak, merasa
nyeri pada perut, nyeri dirasa seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hanya pada
bagian yang benjol, skala nyeri 4 (1-
10), nyeri dirasa hilang timbul.
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD : 112/67 mmHg, N: 96
kali/menit, RR: 24 kali/menit
- Kesadaran compos mentis
dengan nilai GCS: E= 4, M=
6, V=5
- Leukosit = 8,0 ribu/μL
- Meringis menahan sakit

Action
- Mengobservasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi fisik dan
psikologi yaitu distraksi
berupa napas dalam
- Memonitor tanda-tanda vital

Respon
S:
- Pasien mengatakan masih
merasa nyeri pada benjolan,
nyeri dirasa hilang timbul
- Pasien mengatakan saat nyeri
timbul akan melakukan
relaksasi napas dalam
O:
 - TD : 112/67 mmHg, N: 92
kali/menit, RR: 22 kali/menit
- Pasien dapat mengontrol nyeri
dengan melakukan teknik
relaksasi napas panjang
- Wajah pasien lebih tenang

II. INTRA OPERATIF

A. PENGKAJIAN
a. Pembedahan dimulai jam : 12.40
b. Posisi Operasi :
□Telentang □Litotomi □Tengkurap/knee chees
□Lateral: □Kanan □Kiri □Lainnya
c. Catatan Anestesi :
Waktu Anestesi: 12.00
Jenis Anestesi : □ GA □ Regional □ Lokal
Teknik Anestesi: AU: □ Masker □ Intubasi □ LMA
Reg : □ Epidural □ Spinal
□ Blok : □ Aksila □ Femoral □ Lain-
lain________
□ Sedasi IV □ Lokal

d. Pemasangan Alat-alat :
Airway : □Terpasang ETT no: ______ □Terpasang LMA
no:_______
 □OPA □ O2 Nasal

e. Tanda-Tanda Vital:
Suhu 35,8º C Nadi 80x/mnt Teraba □ Kuat □Lemah □ Teratur
□Tidak Teratur RR 22x/mnt TD 88/43 mmHg Saturasi O2 100%

f. Cairan
Total Cairan Masuk : Infus Asering 500 cc
□ Infus RL 500 cc / HES 500 cc
□ Transfusi _______________ cc
Total Cairan Keluar : □ Perdarahan ± 5 cc
□ Urin ± 75 cc
□ IWL ± 13 cc
Balance Cairan + 407 cc
g. Observasi Tindakan Operasi
Operasi dimulai pukul 12.40 WIB dan berakhir pada pukul 13.50 WIB.
Sign in dimulai pukul 12.00 WIB, kemudian dilakukan anastesi dengan
jenis anasteri yaitu general dan selanjutnya pasien diatur posisi dengan
posisi lateral. Tindakan asepsis dan antisepsis pada area operasi dengan
betadine dan alkohol. Selanjutnya dilakukan drapping dengan duk
steril.
Time out dilakukan pada pukul 12.30 WIB, operasi dimulai dengan
dilakukan insisi pada daerah punggung belakang kanan sedalam ±1 cm
secara melintang, kemudian irisan diperdalam lapis demi lapis.
Kemudian dilakukan diseksi fascia dan dilanjutkan dengan identifikasi
ureter dan dilakukan uretrolitotomi. Selanjutnya dilakukan eksplorasi
ulang, dan setelah diyakini tidak ada perdarahan dilakukan sign out.
Sign out dilakukan pada pukul 13.50 WIB. Setelah itu area operasi
ditutup dengan dinding perut dijahit lapis demi lapis.
 B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
NO Diagnosa Keperawatan DAR
(Data, Action, Respond)
1 Hipotermi berhubungan Data
Data Subjektif :
dengan terpapar suhu
-
lingkungan rendah Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD : Suhu 35,8º C Nadi
80x/mnt RR 22x/mnt TD
88/43 mmHg Saturasi O2
100%
- Balance Cairan + 407 cc
- Terpasang O2 Nasal
Action
- Mengobservasi keadaan umum
klien
- Memonitor Tanda-tanda vital
- Mempertahankan area steril
- Memonitor sianosis
- Memasangkan selimut
- Melakukan drapping

Respon
S:
- Pasien mengatakan merasa
kedinginan
O:
- Keadaan umum lemah
- TD : 108/59 mmHg, N: 76
kali/menit, RR: 20 kali/menit
- pasien menggigil
- Pasien terpasang infus RL 20
tetes per menit
- Pasien terpasang O2
2 Ketidakefektifan Pola Napas
berhubungan dengan
pemberian general anastesi
III. POST OPERATIF`
A. PENGKAJIAN
a. Pasien pindah ke:
□ ICU/PICU/NICU, jam ___________
□ RR , jam 12.50
b. Keluhan saat di RR:
Data
Data Subjektif :
-
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD : 91/52 mmHg, N: 78
kali/menit, RR: 20 kali/menit ,
Suhu: 36 ºC, Saturasi O2
100%
- Balance Cairan + 407 cc
- Klien berada di bawah
pengaruh general anastesi
- Operasi dimulai pada pukul
12.40 s/d 13.50 WIB
Action
- Membebaskan jalan napas
- Mengatur posisi pasien dengan
mengekstensikan kepala
- Memberikan oksigenasi
dengan
- Melakukan pembersihan jalan
napas
Respon
S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- TD : 100/68 mmHg, N: 82
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
Suhu : 36,2 ºC, Saturasi O2
100%
- Pasien bernapas dengan
bantuan ETT
 □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri Luka Operasi □ Kaki
terasa baal
□ Menggigil □ Lainnya ______________

c. Keadaan umum: □ Baik □ Sedang □ Sakit Berat

d. Tanda-tanda Vital

TD 116/76 mmHg, Suhu 36,0 0C , Nadi 80 x/mnt , RR 20 x/mnt,

Saturasi O2 100 %

e. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma

f. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

Normal
Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √ Kepala simetris, benjolan - , anemis - ,

√ Tidak nampak benjolan, tidak ada pembesaran pada

Leher kelenjar tiroid

√ Pergerakan dada simetris, rhonki - , wheezing - , suara

Dada jantung S1 S2 tunggal reguler
√ Tidak terdapat masalah
Abdomen

√ Lesi (-), massa (-), terpasang kateter

Genetalia
√ Terdapat luka jahitan post operasi uretrolitotomi pada
punggung kanan bawah, luka ±10 cm, luka terbalut
Integument
kasa dan hypafix. Perdarahan (-), pus (-), balutan
tampak kering dan bersih
√ Pasien mengatakan kedua kakinya terasa kesemutan,
Ekstremitas tidak dapat digerakkan dan merasakan baal.

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

NO Diagnosa Keperawatan DAR
(Data, Action, Respond)
1 Risiko jatuh berhubungan Data
Data Subjektif :
dengan efek agen farmakologis
Pasien mengatakan kedua kakinya
anastesi
terasa kesemutan, tidak dapat
digerakkan dan merasakan baal.
Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD 116/76 mmHg, Suhu 36,0
0
C , Nadi 80 x/mnt , RR 20
x/mnt, Saturasi O2 100 %
Action
- Menciptakan lingkungan yang
aman
- Mengunci roda brankar
- Pasang side rail tempat tidur
untuk menjaga klien
- Memberikan O2 3 liter/menit
- Memberikan posisi yang
nyaman dengan menggunakan
bantal pada bagian kepada
dengan sudut 45o selama 1x24
jam
- Memberikan cairan infus RL
20 x/menit
- Mengobservasi pergerakkan
klien
- Mendampingi klien selama
diobservasi di ruang RR
- Menghubungi ruangan rawat
inap untuk observasi serta
perawatan lebih lanjut

Respon
S:
- Pasien mengatakan masih
merasa lemas
O:
- Keadaan umum lemah
- TD : 116/76 mmHg, N: 80
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
Suhu : 36,5 ºC
 - side rail tempat tidur pasien
terpasang
- keluarga mendampingi pasien
selama pasien di observasi di
ruang recovery room
2 Risiko Infeksi berhubungan Data
Data Subjektif :
dengan kerusakan integritas
-
kulit Data Objektif:
- Keadaan umum lemah,
- TD 116/76 mmHg, Suhu 36,0
0
C , Nadi 80 x/mnt , RR 20
x/mnt, Saturasi O2 100 %
- Leukosit = 8.0 ribu/μL
- Terdapat luka jahitan post
operasi uretrolitotomi pada
punggung kanan bawah, luka
±10 cm, perdarahan (-), luka
terbalut kasa dan hypavix
tampak kering dan bersih
Action
- Memonitor Vital Sign
- Mengajarkan keluarga tentang
menjaga kesterilan dalam
perawatan luka terutama saat
nanti di rumah
- Memberikan pendidikan
kesehatan tentang nutrisi
untuk mempercepat proses
penyembuhan luka
Respon
S: -
O:
- Keadaan umum lemah
- TD : 120/80 mmHg, N: 80
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
Suhu : 36,5 ºC