Nomor : kk.16.12.4 / PW.

01 / / V / 2014 Peso, 23 Mei 2014

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada

Yth.Kantor Urusan Agama

Kecamatan Kertak Hanyar Kab. Banjar

Di-

Banjarmasin

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Berdasarkan Pasal 21 ayat 1 dan 2 Peraturan Menteri Agama RI Nomor : 2 Tahun 1990 telah
menghadap kepada kami calon mempelai seorang Perempuan :

1. Nama : NOR HAYATI

2. Bin : Masykur
3. Tempat /Tanggal Lahir : Kertak Hanyar, 21-03-1984
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Alamat : Jl. A. Kirang RT. 03 Long Peso Kec.Peso Kab.Bulungan
7. Status : Janda ( Cerai Hidup )

Akan melangsungkan Akad Nikah dengan seorang Laki-laki :

1. Nama : ROHYAT
2. Bin : Saman ( Alm )
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 05-10-1965
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl. Purnawirawan Gg. Damai RT.12 No.24 Kec. Pelaihari
7. Status : Duda ( Cerai Hidup )

Berhubungan Akad Nikahnya akan dilaksanakan di KUA Kecamatan Kertak Hanyar , maka
pencatatan serta pengawasan nikahnya kami serahkan sepenuhnya kepada saudara, serta kami
lampirkan persyaratan untuk keperluan dari kami pencatatan tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wassalam.

Kepala

Ridwan, S.Ag
NIP. 197112162009011006