Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1100519P000100

FKTP : DR. ERLINAWATI(0281U110)

0281U1100519P000100
Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS BORNEO CITRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI MUKARAMAH DAMAYANTI Umur : 23 Tahun : 10-May-1996

No. Kartu BPJS : 0001906033307 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
unspecified (Z34.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 25 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-May-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 12:00 - 14:00, 14:30 - 17:00;17:00 - 20:00

dr. ERLIANAWATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI MUKARAMAH DAMAYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)