Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1100519P000070

FKTP : DR. ERLINAWATI(0281U110)

0281U1100519P000070
Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD H.BOEJASIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADI PURNOMO Umur : 28 Tahun : 15-Oct-1990

No. Kartu BPJS : 0001548319926 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified abdominal pain
(R10.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 20 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-May-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. ERLIANAWATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADI PURNOMO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)