Kuesioner upaya stimulasi usia 12 Bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pernahkah anda bersembunyi di belakang sesuatu/di Sosialisasi &
pojok, kemudian muncul danmenghilang secara berulang- Kemandirian
ulang dihadapan anak, agar anak mencari andaatau
mengharapkan anda muncul kembali?

2 Apakah ibu pernah meletakkan pensil di telapak tangan Gerak Halus

bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan.
Apakah sulit anda mendapatkan pensil itu kembali?

3 Apakah ibu melatih anak untuk dapat berdiri selama 30 Gerak Kasar
detikatau lebih dengan berpegangan padakursi/meja?

4 Apakah ibu mengajarkan pada anak untuk dapat Bicara & Bahasa
mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”,
“da-da” atau “pa-pa”. Jawab YA bila iamengeluarkan
salah—satu suara tadi.

5 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengangkat Gerak Kasar

badannyake posisi berdiri tanpa bantuan anda?

6 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat membedakan Sosialisasi &

anda dengan orang yang belum ia kenal? Kemandirian

7 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengambil benda Gerak Halus
kecil seperti kacang atau kismis, denganmeremas di
antara ibu jari dan jarinya.

8 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat duduk Gerak Kasar
sendiri tanpa bantuan?

9 Apakah ibu pernah menyebutkan 2-3 kata yang dapat Bicara & Bahasa
ditiru oleh anak(tidak perlu kata-kata yang lengkap).
Agar ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi?

10 Apakah ibu pernah mengajak anak bermain Gerak Halus

mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutuppanel tidak iku`t dinilai.
 Kuesioner upaya stimulasi usia 15 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu pernah bermain dengan anak untuk Gerak Halus
mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutup,panci tidak ikut dinilai

2 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat jalan sendiri Gerak Kasar
atau jalan dengan berpegangan?

3 Apakah ibu mengajak anak untuk dapat bertepuk tangan Sosialisasi &
atau melambai-lambai? Kemandirian

4 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat mengatakan Bicara & bahasa
“papa”ketika ia memanggil/melihat ayahnya,
ataumengatakan “mama” jika memanggil/melihatibunya?
Jawab YA bila anak mengatakansalah satu diantaranya.

5 Apakah ibu melatih anak untuk dapat berdiri sendiri tanpa Gerak Kasar
berpegangan selama kira-kira 5 detik?

6 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berdiri Gerak Kasar
sendiri tanpaberpegangan selama 30 detik atau lebih?

7 Pernahkah ibu melatih anak untuk dapat membungkuk Gerak Kasar

untukmemungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali tanpa berpegangan atau menyentuh lantai?

8 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat menunjukkan Sosialisasi & Mandiri
apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjuk,menarik atau mengeluarkan
suara yangmenyenangkan.

9 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berjalan di Gerak Kasar
sepanjang ruangan tanpa jatuh atau tertatih-tatih?

10 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengambil benda Gerak Halus
kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu sepertipada gambar ini
 Kuesioner upaya stimulasi usia 18 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu mengajak anak untuk dapat bertepuk tangan Sosialisasi & Mandiri
atau melambai-lambai?

2 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengatakan “papa” Bicara & Bahasa
ketika ia memanggil/melihat ayahnya,atau mengatakan
“mama” jikamemanggil/melihat ibunya?

3 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berdiri Gerak Kasar
sendiri tanpaberpegangan selama kira-kira 5 detik?

4 Apakah ibu melatih anak untuk dapat berdiri sendiri Gerak Kasar
tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

5 Pernahkah ibu melatih anak untuk dapat membungkuk Gerak Kasar

untukmemungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali tanpa berpegangan atau menyentuh lantai?

6 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat membedakan Sosialisasi & Mandiri
andadengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat
permulaan bertemu denganorang yang belum dikenalnya.

7 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berjalan Gerak Kasar
disepanjang ruangan tanpa jatuh atau tertatih-tatih?

8 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengambil benda Gerak Halus
kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?

9 Pernahkah anda menggelindingkan bola keanak, agar Gerak Halus &

anak menggelindingkan/melemparkankembali bola pada Sosialisasi &
anda? Kemandirian

10 Apakah ibu melatih anak untuk dapat memegang Sosialisasi &

sendiricangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut Kemandirian
tanpa tumpah?
 Kuesioner upaya stimulasi usia 21 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pernahkah ibu melatih anak untuk dapat membungkuk Gerak Kasar
untukmemungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali tanpa berpegangan atau menyentuh lantai?

2 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat menunjukkan Sosialisasi &

apa yangdiinginkannya tanpa menangis ataumerengek? Kemandirian
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan
suara yangmenyenangkan.

3 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berjalan di Gerak Kasar
sepanjang ruangan tanpa jatuh atau tertatih-tatih?
4 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengambil benda Gerak Halus
kecil seperti kacang, kismis, atau potonganbiskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?

5 Pernahkah anda menggelindingkan bola ke anak,agar Gerak Halus

anak menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada
anda?

6 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat memegang Sosialisasi &
sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempattersebut Kemandirian
tanpa tumpah?

7 Pernahkah ibu mengajak anak saat sedang melakukan Sosialisasi &

pekerjaan rumah tangga, agar anak meniru apayang anda Kemandirian
lakukan?
8 Apakah ibu mengajak bermain anak untuk dapat Gerak Halus
meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu?

9 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat mengucapkan Bicara & Bahasa
paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain “papa”
dan “mama”?

10 Apakah ibu melatih anak untuk dapat berjalan mundur 5 Gerak Kasar
langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapatmelihatnya ketika anak menarik
mainannya)
 Kuesioner upaya stimulasi usia 24 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pernahkah ibu mengajak anak saat sedang melakukan Sosialisasi &
pekerjaan rumah tangga, agar anak meniru apayang anda Kemandirian
lakukan?

2 Apakah ibu mengajak bermain anak untuk dapat Gerak Halus

meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu?

3 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat mengucapkan Bicara & Bahasa
paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain"papa"
dan "mama"?

4 Apakah ibu melatih anak untuk dapat berjalan mundur Gerak Kasar
5langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?(Anda mungkin dapat melihatnya
ketikaanak menarik mainannya).

5 Apakah ibu melatih anak untuk dapat melepas Gerak Halus ;

pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topidan Sosialisasi &
kaos kaki tidak ikut dinilai) Kemandirian

6 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berjalan Gerak Kasar
naik tangga sendiri ?
7 Pernahkah ibu melatih anak untuk menunjuk dengan Sosialisasi &
benar paling sedikit satu bagian badannya(rambut, mata, Kemandirian
hidung, mulut, atau bagianbadan yang lain) tanpa
bimbingan, petunjuk atau bantuan ?

8 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat makan nasi Gerak Kasar
sendiri tanpa banyak tumpah?

9 Apakah ibu melatih anak untuk dapat membantu Gerak Halus

memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?

10 Apakah ibu mengajak bermain anak untuk dapat Gerak Kasar

menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan
tanpaberpegangan pada apapun? Mendorongtidak ikut
dinilai.
 Kuesioner upaya stimulasi usia 30 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu melatih anak untuk dapat melepas pakaiannya Sosialisasi & Mandiri
seperti:baju, rok, Sosialisasi & atau celananya?
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai)

2 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat berjalan naik Gerak Kasar
tangga sendiri?
3 Pernahkah ibu melatih anak untuk menunjuk dengan benar Bicara & Bahasa
paling sedikit satu bagian badannya(rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagianbadan yang lain) tanpa bimbingan,
petunjuk atau bantuan ?

4 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat makan nasi Sosialisasi &
sendiri tanpa banyak tumpah? Kemandirian

5 Apakah ibu melatih anak untuk dapat membantu Bicara & Bahasa
memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat
piring ?

6 Apakah ibu mengajak bermain anak untuk dapat Gerak Kasar

menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun?

7 Pernahkah ibu memberikan pensil pada anak, agar anak Gerak Halus
mencoret coret di kertas ?

8 Apakah ibu melatih anak untuk dapat meletakkan 4 buah Gerak Halus
kubus satu persatu di atas kubus yang lain
tanpamenjatuhkan kubus itu?
9 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat menggunakan Bicara & Bahasa
2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”,
“mautidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

10 Pernahkah ibu melatih anak untuk dapat menyebut 2 Bicara & Bahasa
diantaragambar-gambar ini tanpa bantuan?
 Kuesioner upaya stimulasi usia 36 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pernahkah ibu memberikan pensil pada anak, agar anak Gerak Halus
mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
2 Apakah ibu melatih anak untuk dapat meletakkan 4 buah Gerak Halus
kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu?
3 Apakah ibu melatih anak dapat menggunakan 2 kata pada Bicara & Bahasa
saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”?
“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4 Pernahkah ibu melatih anak untuk dapat menyebut 2 Bicara & Bahasa
diantara gambargambarini tanpa bantuan?

5 Apakah ibu melatih anak untuk dapat melempar bola Gerak Kasar
lurus ke arah perutatau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara & Bahasa
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat pemberikan
perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Pernahkah ibu melakukannya, agar anak dapat
melaksanakan ketiga perintah tadi?

7 Pernahkah ibu membuat garis lurus ke bawah sepanjang Gerak Halus

sekurang kurangnya 2.5 cm. dan perintahkan anak
menggambar garis lain di samping garis tsb.

8 Apakah ibu pernah meletakkan selembar kertas seukuran Gerak Kasar

buku di lantai.agar anak dapat melompati bagian lebar
kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?

9 Apakah ibu sering melatih anak untuk dapat mengenakan Sosialisasi &
sepatunya sendiri? Kemandirian
10 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengayuh sepeda Gerak Kasar
roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
 Kuesioner upaya stimulasi usia 42 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengenakan Sosialisasi &
sepatunya sendiri? Kemandirian
2 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengayuh sepeda Gerak Kasar
roda tigasejauh sedikitnya 3 meter?

3 Setelah makan, apakah ibu melatih anak untuk mencuci Sosialisasi &
dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda Kemandirian
tak perlu mengulanginya?

4 Pernahkah ibu member perintah pada anak berdiri satu Gerak Kasar
kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Agar
anak dapat mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?

5 Pernahkah ibu meletakkan selembar kertas seukuran buku Gerak Kasar

ini di lantai. Agar anak dapat melompati panjang kertas
ini dengan mengangkat kedua kakinyasecara bersamaan
tanpa didahului lari?

6 Apakah ibu pernah memberikan perintah pada anak Gerak Halus

menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia.Apakah anak dapat menggambar lingkaran?

7 Apakah ibu melatih anak untuk dapat meletakkan 8 Gerak Halus

buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa
menjatuhkan kubus tersebut?

8 Apakah ibu mengajak anak untuk dapat bermain petak Gerak Halus
umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturan bermain?

9 Apakah ibu melatih anak untuk dapat mengenakan celana Sosialisasi &
panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? Kemandirian
 Kuesioner upaya stimulasi usia 48 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu pernah melatih anakuntuk mengayuh sepeda Gerak Kasar
roda tigasejauh sedikitnya 3 meter?

2 Apakah ibu pernah memerintah anak untuk mencuci Sosialisasi &

danmengeringkan tangannya dengan baik,setelah Kemandirian
manakan?

3 Apakah ibu pernah mengjari anak berdiri satu kaki tanpa Gerak Kasar
berpegangan.
Apakah anak dapatmempertahankan keseimbangan
dalam waktu2 detik atau lebih?

4 Apakah ibu penah meletakan selembar kertas seukuran Gerak Kasar

buku ini dilantai. Apakah anak dapat melompati panjang
kertas ini dengan mengangkat kedua kakinyasecara
bersamaan tanpa didahului lari?

5 Pernahkah ibu memberikan perintah pada anak Gerak Halus

menggambar seperti.
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah anak menggambar lingkaran?

6 Apakah ibu pernah mengajak anak bermain petak umpet, Gerak Halus
ularnaga atau permainan lain dimana ia ikutbermain dan
mengikuti aturan bermain?

7 Apakah ibu pernah mengajarkan anak untukmeletakkan 8 Sosialisasi &

buah kubus satupersatu di atas yang lain tanpa Kemandirian
menjatuhkankubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8 Apakah ibu pernah mengajarkan memasangcelana Sosialisasi &
panjang,kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? Kemandirian
(Tidak termasuk memasang kancing, gesper
atau ikat pinggang)
9 Apakah ibu pernah mengajarkan anak untuk dapat Bicara & Bahasa
menyebutkan namalengkapnya tanpa dibantu? Jawab
TIDAK jikaia hanya menyebutkan sebagian namanyaatau
ucapannya sulit dimengerti.
 Kuesioner upaya stimulasi usia 54 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu pernah meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak Halus
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang
digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.
2 Apakah ibu pernah mengajak bermain bersama anak petak Sosialisasi &
umpet,ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan Kemandirian
mengikuti aturan bermain.
3 Apakah ibu pernah mengajarkan anak mengenakan celana Sosialisasi &
panjang,kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak Kemandirian
termasuk memasang kancing, gesperatau ikat pinggang)
4 Apakah ibu pernah mengajarkan anak untuk menyebutkan Bicara & Bahasa
namalengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jikaia hanya
menyebut sebagian namanya atauucapannya sulit dimengerti.
5 Apakah ibu pernah memberikan pertanyaan kepada anak : "Apa Bicara & Bahasa
yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Agar anak mampu menentukan pilihannya dalam memecahkan
masalah.
6 Apakah ibu pernah melatih anak untuk dapat mengancingkan Sosialisasi &
bajunya atau pakaian boneka? Kemandirian
7 Pernahkah ibu memerintahkan anak berdiri satu kaki tanpa Gerak Kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak
kesempatanmelakukannya 3 kali. Apakah anak dapat
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8 Apakah ibu pernah mengajarkan anak untuk dapat menunjuk Gerak Halus
garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

9 Pernahkah ibu memerintah anak menggambar seperti contoh ini Gerak Halus
di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
 Kuesioner upaya stimulasi usia 60 bulan

NO PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Apakah ibu pernah memberikan pertanyaan kepada anak : Bicara& Bahasa
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Agar anak mampu menentukan pilihannya dalam
memecahkan masalah.
2 Apakah ibu mengajarkan anak untuk dapat Sosialisasi &
mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Kemandirian
3 Apakah ibu pernah melatih anak berdiri satu kaki tanpa Gerak Kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak
anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah
iamempertahankan keseimbangan dalamwaktu 6 detik
atau lebih?
4 Apakah ibu pernah melatih anak agar dapat menunjuk Gerak Halus
garis yanglebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

5 Apakah ibu pernah mengajarkan anak menggambar Gerak Halus

seperti contoh ini di kertaskosong yang tersedia. Berikan
3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?

6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara & Bahasa
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan
perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di
atas”, “di bawah”, “di depan” dan “dibelakang”
Pernahkah ibu melakukan latihan ini pada anak ?
7 Apakah ibu pernah menasehati anak untuk bereaksi Sosialisasi &
dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau Kemandirian
menggelayut pada anda) pada saat anda
meninggalkannya?
8 Pernahkah ibu mengajarkan permainan dengan Bicara & Bahasa
menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada
anak :
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
 “Tunjukkan segi empat hijau”
Agar anak dapat menunjuk keempat warna dengan benar

9 Apakah ibu pernah melatih anak untuk dapat melompat Gerak Kasar
dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan?
10 Apakah ibu pernah mengajari anak agar dapat Sosialisasi &
sepenuhnya berpakaiansendiri tanpa bantuan? Kemandirian