PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

KECAMATAN TANAH SAREAL

KELURAHAN KENCANA
Alamat : Jl. Lantana No.1 Perum BCK Kel Kencana, Kec. Tanah Sereal, Kota Bogor, Jawa Barat 16167

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 470/ / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Kencana Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor menerangkan :

Ayah
Nama :Baido’i
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 04-06-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3271060406690009
Alamat : Kp. Kebon Kelapa Rt. 003/003

Ibu
Nama : Rosanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 14-05-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3271065405770006
Alamat : Kp. Kebon Kelapa Rt. 003/003

Anak
Nama : Nur Alpi Laila
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 22-12-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3271066212960002
Alamat : Kp. Kebon Kelapa Rt. 003/003

Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut hemat kami orang tua atau Ayah, Ibu dan saudara Ayah, Ibu dan
Kakek yang bersangkutan serta saudara Kakek, Nenek, hingga saat ini identitanya sebagi berikut :
a. bahwa nama tersebut diatas, sebagai penduduk Kelurahan Kencana Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor
b. bahwa nama tersebut diatas, sepengetahuan kami tidak pernah menentang Pancasila dan UUD 1945.
c. bahwa nama tersebut diatas telah kami teliti daftar OT tidak terlibat dalam G 30 S/PKI maupun Ormas

Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan :
Administrasi Pernikahan/Perkawinan Dikeluarkan di : Kencana
Dengan anggota TNI AD Pada Tanggal : 11 Januari 2021
a.n Lurah Kencana
Sekretaris,

MUHAMAD NUR,SSI
NIP. 197006122010011001

Nomor : Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diket : Camat Tanah Sareal Diket : Danramil 0606 Tanah areal Diket : Kapolres Bogor Kota