PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN ANAK RATU AJI

KAMPUNG SUKAJAYA
JL. SUKIRTA WIJAYA NO .06 KECAMATAN ANAK RATU AJI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH KODEPOS 34176

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 100/365/06/SKJ/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sukajaya Kecamatan Anak Ratu Aji Kabupaten Lampung
Tengah menerangkan bahwa :

1. Nama : Munzir ( Alm )

Tempat/ Tgl Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama : Tukinah
Tempat/ Tgl Lahir : Jogja, 21 – 0-4 - 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 01 Rw 05 Sukajaya kecamatan Anak Ratu Aji

3. Nama : Haidir
Tempat/ Tgl Lahir : Sukajaya, 20 – 05 - 1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. P. Bangka Perum Tirtayasa Indah no 61
Rt 01 RW 00 Desa Sukabumi kec. Sukabumi
Kota Bandar Lampung

4. Sesuai data sepengetahuan kami bahwa orang tua ( Bapak dan Ibu ) dan anak tersebut diatas, sampai
dengan Surat Keterangan ini di keluarkan orang tua dan yang bersangkutan adalah :
a. Berkelakuan baik dan belum pernah terlibat dengan oknum dan kepolisian
b. Berdasarkan data yang tercantum Pada Formulir B.1 (Mendagri No. 3 tahun 1981)
c. Tidak terlibat, baik secara langsung atau tidak langsung terhadap organisasi terlarang (O.T)
G.30..s/PKI maupun organisasi lainnya.
d. Surat keterrangan ini digunakan untuk kepentingan :
KEPERLUAN : MENDAFTAR TAMTAMA TNI AD

5. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Sukajaya
Pada tanggal : 06 Oktober 2020
MENGETAHUI,
CAMAT ANAK RATU AJI KEPALA KAMPUNG SUKAJAYA

EDY INDRIYANTO,S,IP.MM JUMINO

Nip : 19630611 198903 1 010

MENGETAHUI, MENGETAHUI
KASUB SEKTOR ANAK RATU AJI KOMANDAN KOMANDO RAYON
KORAMIL 441- 14 / PR PADANG RATU

INDRA S.IP
AIPDA NRP. 77100474 MULYONO
KAPTEN CZI NRP 604605
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN ANAK RATU AJI
KAMPUNG SUKAJAYA
JL. SUKIRTA WIJAYA NO .06 KECAMATAN ANAK RATU AJI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH KODEPOS 34176

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

NOMOR : 100/365/06/SKJ/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sukajaya Kecamatan Anak Ratu Aji Kabupaten Lampung
Tengah menerangkan bahwa :

Nama : Munzir ( Alm )

Tempat/ Tgl Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama : Tukinah
Tempat/ Tgl Lahir : Jogja, 21 – 0-4 - 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 01 Rw 05 Sukajaya kecamatan Anak Ratu Aji

Nama : Haidir
Tempat/ Tgl Lahir : Pagar Dewa, 15 – 05 - 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : B.Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Rt 03 RW 02 Desa Suka Mulyai kec. Pagar Dewa
Kab. Tulang Bawang Barat

Nama tersebut diatas penduduk kampung Sukajaya Kecamatan Anak Ratu Aji Kabupaten lampung Tengah dan
berdomisili Rt 01 Rw 05 dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan benar – benar berkelakuan baik tidak
pernah berurusan dengan Polisi ( tidak kriminal )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sukajaya
Pada tanggal : 06 Oktober 2020
MENGETAHUI,
CAMAT ANAK RATU AJI KEPALA KAMPUNG SUKAJAYA

EDY INDRIYANTO,S,IP.MM JUMINO

Nip : 19630611 198903 1 010

MENGETAHUI, MENGETAHUI
KASUB SEKTOR ANAK RATU AJI KOMANDAN KOMANDO RAYON
KORAMIL 441- 14 / PR PADANG RATU

INDRA S.IP
AIPDA NRP. 77100474 MULYONO
KAPTEN CZI NRP 604605