PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI KARANG PANGGUNG
Terakreditasi “B”
Alamat : Desa Karang Panggung Kec. Selangit

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 420/016/SMPN.KRP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA VIOLITTA, S. Pd

NIP : 19831021 200903 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Tugas : SMPN Karang Panggung

Dengan ini menjamin dan bertanggung jawab atas data ususlan TPP bagi guru dan tenaga
kependidikan lainnya sesuai dengan data dapodik.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut diatas ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara administratife maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Musi Rawas, Maret 2022

Kepala SMPN Karang Panggung,

ANITA VIOLITTA, S. Pd
NIP.19831021 200903 2 005
 SURAT KETERANGAN
Nomor : / / SKJ / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukorejo Kecamatan STL Ulu Terawas,
menerangkan bahwa :
I. Nama : NURLELAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Curup, 08 November 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. III Desa Sukorejo Kecamatan STL Ulu Terawas

II Nama : SUTARI ( Suami dari Nurlelawati )

Tempat Tanggal Lahir : Sukorejo, 26 Juli 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS / Guru SDN. Sukorejo
Alamat : Ds. III Desa Sukorejo Kecamatan STL Ulu Terawas

Benar bahwa yang bernama NURLELAWATI ( Istri dari Sdr. SUTARI Menderita Sakit Jiwa
sejaka Tahun 1998 sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 16 Januari 2022

Kepala Desa Sukorejo,

RUSDI
 SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : REZA PITRIANA
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Leban Jaya

Istri dari :
Nama : AMIL
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Desa Leban Jaya

Telah melahirkan pada tanggal 22 September 2022 Jam 21.10 WIB, seorang bayi laki – laki
dengan berat badan 2,8 Kg Panjang Badan 49 Cm dalam keadaan sehat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penolong Persalinan

Bd. Magdalena, Am.Keb