Keterangan Desa (Edit)

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUGLUGUR
DESA BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur RT. 02 RW. 04 Email : desabanyuglugur@gmail.com
Kode Pos 68359
SURAT KETERANGAN DESA

Nomer : 470/ 071 /431.517.9.2/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Ke Satu :
Nama : MOHAMMAD ASRO RAHMAT
Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 04 April 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : KP. Pesisir RT.001/RW.005 Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo.
NIK : 3512160404640002
Keterangan/Jabatan : Ketua Kelompok Tani “DEWI SRI“
Ke Dua :
Nama : MADIYO
Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 06 September 1962
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
NIK : 3512160609620001
Keterangan/Jabatan : Bendahara Kelompok Tani “DEWI SRI“
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan

Banyuglugur Kabupaten Situbondo, yang terbentuk dalam Kepengurusan Ketua dan
Bendahara Kelompok Tani “ DEWI SRI “.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan digunakan
untuk persyaratan Pembukaan Rekening Kelompok Tani ‘‘DEWI SRI‘‘di Bank BRI I
Besuki.
Banyuglugur, 16 Februari 2023
Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR
SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470/ 042 /431.517.9.2/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan Banyuglugur,
Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : SAMSUDIN
Tempat Tgl/Lahir : Situbondo, 22-02-1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : KP. Krajan RT.003/RW.003 Desa Banyuglugur
NIK : 3512162202910004
Adalah anak kandung dari Ibu:
Nama : SRI JUMA‘ANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
NIK : 3512164211720002
Bahwa orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan
Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan benar Ibu yang bernama SRI JUMA’ANI saat ini bertempat
tinggal di Negara Malaysia selama kurang lebih 15 Tahun, sesuai dengan keterangan dari pihak
keluarga.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapatnya diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang bersangkutan Pj. KEPALA DESA BANYUGLUGUR
SAMSUDIN SUWARSO, S.H.

Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470/ 71 /431.517.9.2/2023

Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa :
Nama : ANANDA
Tempat Tgl/Lahir : Probolinggo, 22-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3513112204920003
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Banyuglugur

Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan benar bahwa orang tersebut diatas
saat ini Belum Menikah Sah.
untuk sebagaimana mestinya.

SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011
KANTOR DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470/ 482 /431.517.9.2/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan
Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa:
Nama : FERI SAIFUDIN

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan RT.001/RW.003 Desa Banyuglugur
No. NIK : 3512162401020001
Bahwa orang tersebut diatas penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan

Banyuglugur Kabupaten Situbondo, dan benar orang tersebut saat ini belum pernah
menikah sesuai dengan Status Perkawinan diatas.
untuk sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 28 November 2022

PLT. KEPALA DESA BANYUGLUGUR
ACH. MADY
DESA BANYUGLUGUR
Kode Pos 68359

Nomer : 470/ 72 /431.517.9.2/2023

Banyuglugur, Kabupaten Situbondo. Menerangkan dengan yang sebenarnya bahwa :
Nama : ANANDA
Tempat Tgl/Lahir : Probolinggo, 22-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3513112204920003
Menyatakan bahwa terdapat perbedaan data yang tertera pada data Nasabah PT
Adira Dinamika Multifinance TBK Cabang Probolinggo, Yaitu ;
Alamat : Dusun Krajan RT. 04 RW. 02 Desa Triwungan

Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Banyuglugur
Kecamatan Banyuglugur Kabupaten Situbondo dimana alamat yang berbeda tersebut
disebabkan yang bersangkutan pindah domisili.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk Persyaratan Pengambilan BPKB
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, 08 Maret 2023

SUWARSO, S.H.
Penata Muda TK I
NIP. 19730928 200701 1 011

Keterangan Desa (Edit)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Desa (Edit)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

SURAT KETERANGAN DESA

Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan

SURAT KETERANGAN DESA

SAMSUDIN SUWARSO, S.H.

SURAT KETERANGAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Banyuglugur

Banyuglugur, 20 Februari 2023

SURAT KETERANGAN DESA

Nama : FERI SAIFUDIN

Bahwa orang tersebut diatas penduduk Desa Banyuglugur Kecamatan

Banyuglugur, 28 November 2022

SURAT KETERANGAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banyuglugur, Kecamatan

Alamat : Dusun Krajan RT. 04 RW. 02 Desa Triwungan

Banyuglugur, 08 Maret 2023

Anda mungkin juga menyukai