KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIANJUR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CAMPAKA
Jalan Kaum Warungbitung Telpon (0263) 2343131 Campaka - Cianjur 43263
Kuacampaka43263@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : B-500/Kua.10.03.12/Pw.01/8/2017

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974 pasal 56

ayat (1) jo. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1948, Undang-Undang Nomor 32
Tahun 1954 dan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 pasal 2 ayat (1),
saya menerangkan bahwa :

a. Nama : SUMITRA
b. Bin/Binti : Adang (alm)
c. Tempat/Tanggal-Lahir : Cianjur, 28 Februari 1987
d. Agama : Islam
e. Warga Negara : Indonesia
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Kp. Slamanik Rt. 01/09 Desa Girimukti
Kec. Campaka Kab. Cianjur

Sesuai dengan Surat dari Kepala Desa Girimukti Nomor : 474.2/47/VIII/2017

tanggal 31 Juli 2017 perihal Surat Keterangan Belum Pernah Menikah dan data
kependudukan yang bersangkutan menyatakan bahwa yang bersangkutan belum
pernah menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
dipergunakan persyaratan melamar pekerjaan.

Campaka, 01 Agustus 2017

Kepala Kantor,

A. RIDWAN MUNAJAT