FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN NASABAH

Mohon diisi dengan huruf cetak

DATA IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap

Nomor Identitas e-KTP (NIK)

Tempat / Tanggal Lahir /

Nomor Rekening

No Kartu ATM

Nama Gadis Ibu Kandung

Nomor Handphone

Email

E-CHANNEL

BNI SMS BANKING BNI MOBILE BANKING BNI INTERNET BANKING BNI PHONE BANKING SMS NOTIFIKASI
v
Aktivasi v Aktivasi Aktivasi Aktivasi Debet
x
Maintenance X Maintenance Maintenance Maintenance Kredit

PENGURUSAN KARTU DEBIT

Aktivasi Ganti (Expired, Rusak, Blokir/Buka Blokir Reset/Release PIN

Hilang, Lainnya…...)

PENGGANTIAN BUKU TABUNGAN

Nomor Seri Buku lama

Nomor Seri Buku baru

UPDATE DATA NASABAH

Data Data Pada Sistem (sebelumnya) Seharusnya

LAIN-LAIN / KETERANGAN

Dengan menandatangani aplikasi ini Saya menyatakan bahwa:

- BNI telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Tabungan, Kartu Debit, Layanan e-Banking yang akan saya manfaatkan dan memahami
segala konsekuensi pemanfaatan tersebut termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada layanan tersebut.
- Saya memberi kuasa kepada BNI untuk melakukan pendaftaran, ubah data, dan atau pembatalan sesuai permohonan di atas.
- Segala informasi yang Saya berikan adalah benar.
- Saya telah menerima, membaca dan mengetahui serta menyetujui isi ketentuan-ketentuan jasa dan layanan Produk Bank yang akan Saya manfaatkan dan
pergunakan, serta akan mentaati ketentuan-ketentuan tersebut beserta segala perubahannya di kemudian hari yang akan diberitahukan dalam bentuk sarana
apapun oleh BNI pada kesempatan pertama.

- Bank berhak untuk menutup atau memblokir Kartu Debit dan atau Layanan e-Banking bila nasabah:
- Mempergunakan Kartu Debit dan Layanan e-Banking secara tidak bertanggungjawab
- Tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat penggunaan Kartu Debit dan Layanan e-Banking sebagaimana yang telah ditetapkan
- Memberikan data palsu atau tidak benar
- Bank berhak mengubah Ketentuan Umum Tabungan, Pemegang Kartu Debit dan Layanan e-Banking yang akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Ketentuan
Umum dan berlaku mengikat sejak diberlakukannya perubahan tersebut
- Saya membebaskan BNI dari segala tuntutan maupun gugatan dari pihak manapun termasuk Saya sendiri atas penggunaan produk Tabungan, Kartu Debit dan
Layanan e-Banking.

Diproses Diperiksa Disetujui Kudus, ...........................................................

Tanggal

Nama / NPP
(.....................................................................)
Tanda tangan
Tanda Tangan & Nama Jelas