Lampiran 1.

Formulir Pembukaan/Aktivasi Rekening Penerima Bantuan ATENSI

 Diisi data
Diisi data
Wali/Pendamping
Wali/Pengampu
sesuaidata
sesuai SK BNBA
nama Penerima
Bantuan ATENSI

Diisi oleh LKSA Diisi

pendamping/Wali Diisi anak penerima
/Pengampu bantuan/wali/pengampu
Lampiran 2 . Formulir Penarikan Dana Bantuan ATENSI

Diisi nama anak Penerima Diisi nomor rekening anak

Dana Bantuan ATENSI
Diisi nama anak Penerima Dana
Diisi nomor Bantuan
rekening
Penerima dana ATENSI
anak penerima dana
bantuan TASA bantuan TASA

Diisi jumlah
penarikan (dalam
angka)

Diisi jumlah
penarikan (dalam
kata)

Diisi tanda
TTDtangan
oleh
Pendamping
nasabah/wali/Pengampu
Lampiran 3. Permintaan Perubahan Kode Kepemilikan Rekening Nasabah (untuk internal
BNI)

Berdasarkan dokumen Nasabah Simpel dan verifikasi yang kami lakukan, dengan ini kami
mengajukan permintaan untuk dilakukan perubahan ”Kode Cabang Pemelihara Rekening”
melalui Screen 7050 ”Pilihan 9” untuk rekening Nasabah Simpel dengan data berikut:

Nama : …………………………………………………………………
……..
Alamat : …………………………………………………………………
…..…
…………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………
…….
Nomor KTP : …………………………………………………………………
……..
Nomor Induk : …………………………………………………………………
…..…
No.Rekening : …………………………………………………………………
……..

Selanjutnya kami minta agar Saudara dapat mengganti kode kepemilikan rekening Nasabah
Simpel dimaksud dari kode Cabang Saudara menjadi kode Cabang …….…… (xxx=nomor
kode cabang penerima nasabah)
Terlampir copy surat pemberitahuan dari Kemensos.

…………………………………….,……………………….

BNI Kantor Cabang ………………………..

Yang melakukan verifikasi Mengetahui

(……………………………….) Pemimpin Cabang/Pemimpin KLN

NPP :
Lampiran 4. Surat Kuasa Penerimaan Dana Bantuan (Individual)

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN (INDIVIDUAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik Tabungan Simpel untuk penerima bantuan
rehabilitasi sosial anak dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :

Bertindak sebagai Pendamping/Ketua Pendamping Rehabilitasi Sosial

...................................
Untuk untuk melakukan :
(coret yang tidak perlu)
• Aktivasi rekening
• Penerimaan buku tabungan/Kartu Debit ATM/PIN
• Pengambilan uang secara tunai

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari
segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening
tersebut diatas.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(meterai 6.000)

(Nama Anak ) (Nama Pendamping/Ketua LKSA)

Catatan :
• Jika proses pencairan/aktivasi dilakukan secara kolektif, maka pemberi kuasa (dalam
hal ini anak-anak penerima bantuan) membubuhkan tandatangannya di dalam satu
surat kuasa saja, tidak menggunakan satu surat kuasa per satu penerima bantuan.
• Jika jumlah anak cukup banyak, maka pemberi kuasa dapat dibuatkan tandatangannya
dalam satu daftar yang berisi nama dan tandatangan penerima kuasa.
• Pemberi kuasa dan penerima kuasa harus merupakan pihak yang berbeda.
Lampiran 5. Format Surat Kuasa Kolektif

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN/AKTIVASI REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1)

No Nama Anak Nama LKSA SK Penyaluran Tanda Tangan (Anak/Wali)

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
Adalah Anak Penerima Bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial Anak Yatim Piatu
(ATENSI) Tahun 2022, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada : 2)

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
Tempat / Tgl lahir : ............................................
Alamat : ............................................
No. KTP : ............................................
No. Telepon : ............................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan :
(coret yang tidak perlu)
• Aktivasi rekening
• Penerimaan buku tabungan dan/atau Kartu Debit BNI dan PIN
• Penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan
secara tunai pada rekening tabungan penerima bantuan rehabilitasi sosial anak 3) atas
nama Pemberi Kuasa diatas dan/atau memindahbukukan dana tunai tersebut ke
rekening atas nama Lembaga ............................................................................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari
segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening
tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.
.................... , ........................... 2020
Penerima Kuasa,

Meterai / Tanda tangan

.............................................. 4)

Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan data Anak penerima bantuan (Pemberi Kuasa)
2) : Diisi dengan data Pendamping (Penerima Kuasa)
3) : Pilih salah satu yang diperlukan
4) : Diisi dengan Nama Pendamping
Lampiran 6. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK TABUNGAN PENERIMA BANTUAN

ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL ANAK YATIM PIATU (ATENSI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama : ...................................................................................
• Nomor KTP : ...................................................................................
• Alamat : ...................................................................................
• Adalah Pendamping/Ketua Pendamping Rehabilitasi Sosial
• Nama Pendamping Rehabilitasi Sosial :..................................................................
• Alamat Pendamping Rehabilitasi Sosial :..................................................................

Dengan ini menyatakan akan menyerahkan dana Tabungan penerima bantuan

Asistensi Rehabilitasi Sosial Anak Yatim Piatu (ATENSI) kepada anak yang berhak
sesuai Surat Pemberitahuan yang diterbitkan oleh Kemensos.

Dalam hal terjadi penyalahgunaan kewenangan saya sebagai Pendamping/Ketua

Pendamping Rehabilitasi Sosial, maka saya bersedia bertanggungjawab atas
penyalahgunaan kewenangan tersebut dan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
berhak untuk mengajukan gugatan/klaim/tindakan hukum lainnya terhadap saya dalam
hal PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk menderita kerugian akibat
penyalahgunaan kewenangan oleh saya.

Dengan ini saya membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala
risiko yang timbul akibat tindakan/perbuatan yang dilakukan oleh saya. Demikian Surat
Pernyataan ini dibuat.

.........................,...........................
....

Materai
Rp.6.000

(.......................................)

Mengetahui,
Dinas Sosial/Balai Lokal Rehabilitasi Sosial Anak

tanda tangan & stempel

( Nama : ........................... )
NIP :
Lampiran 7. Permohonan Integrasi CIF (untuk internal BNI)

................., .....................

Kepada:
Kantor Cabang.......(diisi Cabang Pemilik CIF Existing)
..........................

Dalam rangka penerbitan buku tabungan Simpel, kami telah melakukan verifikasi untuk
Nasabah Simpel dengan data berikut:

Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..…
Nomor KTP : ………………………………………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………………………………..…
No.Rekening Simpel : ………………………………………………………………………..
No.CIF BNI Simpel : …………………………………………………………………………

Yang ternyata telah memiliki CIF sebelumnya di BNI dengan data sebagai berikut:
No. CIF Existing : ………………………………………………………………………..
Tanggal Create CIF : …………………………………………………………………………

guna menghindari duplikasi CIF, kami mohon bantuan Saudara selaku Cabang Pemilik CIF
Existing untuk dapat melakukan integrasi CIF dimana sebagai Survived CIF adalah CIF
existing No……………. dan rekening Simpel agar didaftarkan ke CIF existing sebagai
Survived CIF tersebut. Petunjuk pelaksanaan link-delink rekening dan pe-nonaktifan CIF
dapat mengacu pada juklak integrasi CIF yang telah disusun oleh BRF- Project Integrated
Data Management cfm memo No. BRF/2.8/1261 tanggal 25 Oktober 2011 Dan
No. BRF/2.8/1340 Tanggal 04 November 2011. Berita Acara Integrasi CIF agar Saudara
facs-kan kepada kami di Nomor facsimile xxxx-xxxxxxx

…………………………………….,……………………….
BNI Cabang ………………………..
Yang melakukan verifikasi
Mengetahui

(……………………………….)
NPP :
Pemimpin Cabang/Pemimpin KLN
Lampiran 8. Berita Acara Integrasi CIF (untuk internal BNI)

Dalam rangka pelayanan kepada Nasabah Simpel, dari hasil verifikasi kami / dengan
diterimanya Surat Permohonan Integrasi CIF tertanggal.........................dari Cabang
.................... (pilih salah satu sesuai kondisi) maka pada tanggal ..................kami telah
melakukan Integrasi CIF dengan data berikut:

No. CIF Existing Sebagai : ………………………………………………………………………..

CIF Survived
No.CIF Simpel sebagai : ……………………………………………………………………..…
CIF Collapse Status CIF ini telah dinonaktifkan pada tanggal ………………..
No.Simpel yg didaftarkan : ………………………………………………………………………..
di CIF Survived
Tanggal Integrasi CIF : ……………………………………………………………………..…
Printscreen CIF Survived : terlampir
Setelah Integrasi

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bukti pelaksanaan Integrasi CIF.
………………, …………………

Tandatangan, Tandatangan, NPP

NPP & Nama : & Nama Penyelia :
Petugas Cabang Petugas Cabang
Pelaksana yang melakukan
Integrasi CIF Verifikasi

Mengetahui
Pemimpin :
Cabang/Pemimpin
KLN