PERSYARATAN PEMBERKASAN

BANTUAN SOSIAL INSENTIF KADER POSYANDU BALITA

TAHUN 2013
DI TINGKAT DESA :
1. UNTUK PROPOSAL SEBELUM DANA CAIR
A. COVER DESA/ KELURAHAN
B. PROPOSAL
1. PERMOHONAN KEPADA BUPATI
2. LATAR BELAKANG
3. LANDASAN DASAR
4. TUJUAN
5. TEMPAT & WAKTU
6. ALOKASI
7. LAMPIRAN
a. SURAT SURAT ( SK POKJA DESA & SK PELAKSANA POSYANDU)
b. DAFTAR HADIR
c. DOKUMENTASI

2. UNTUK SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ( SEMINGGU SETELAH DANA

DITERIMA)
a. REKAP PENERIMA TINGKAT DESA
b. PRINTOUT BUKU REKENING/ DANA YANG SUDAH DITERIMA
c. KWITANSI :
1. KWITANSI UMUM
2. KWITANSI PARA PENERIMA SECARA GLOBAL PERDESA
d. FOTOCOPY KTP KETUA, BENDAHARA, SEKRETARIS
e. SURAT PERNYATAAN DESA/ KELURAHAN
f. PAKTA INTEGRITAS

DI TINGKAT PUSKESMAS :
1. UNTUK PROPOSAL

A. COVER PUSKESMAS
B. REKAP PENERIMA SESUAI USULAN PROPOSAL
C. PEMBERKASAN DI TINGKAT DESA
1. DESA ...........................
2. DESA ...........................
3. DESA ...........................
4. DESA ...........................
5. DST...............................

2. SURAT PERTANGGUNGJAWABAN
A. COVER PUSKESMAS
B. REKAP PENERIMA
C. PEMBERKASAN DI TINGKAT DESA
6. DESA ...........................
7. DESA ...........................
8. DESA ...........................
9. DESA ...........................
10. DST...............................

0
 TEMPAT PRINT OUT
BUKU REKENING
BANTUAN SOSIAL INSENTIF KADER POSYANDU
BALITA
DESA. PUSKESMAS KEC
.

1
 KWITANSI
Kwitansi No.
Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Malang

Jumlah Uang :
Untuk Pembayaran : Belanja Bantuan Sosial Insentif Kader Posyandu Balita

Anggaran Tahun 2013 dengan ................... Kader X 1 th X

Rp. 175.600,-
Terbilang :

Malang, Desember 2013

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA
1 jt materai 6000

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

FOTOCOPY KTP

2
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

Kop Desa ............................................

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

3
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
NIP. : ...............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ................................................................
Pangkat/Gol. : .................................................................
Alamat : .................................................................
Jabatan : .................................................................
Desa/ Kelurahan ........................................ Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mematuhi semua ketentuan yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan Bupati Malang tentang Verivikator Teknis Belanja Hibah,
Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga
Tahun Anggaran 2013 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang, 2013
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Nama Kepala Desa/ Kelurahan

NIP. .................................................

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

PAKTA INTEGRITAS

4
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon/ HP/ Fax :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggungjawab mutlak baik formal maupun materiil atas

penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Bantuan sosial sesuai dengan rencana
penggunaan dalam proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Malang, 2013
Penerima Belanja Bantuan Sosial
Ketua
Materai 6000

( nama lengkap )

PERMOHONAN KEPADA BUPATI

KOP POKJA DESA

Malang, ..................buln Juni s/d Desember 2012

Kepada
Nomor : Yth.
Sifat : Bupati Kabupaten Malang
5
Lampiran :
Hal : Di
Malang

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Desa/ kelurahan, ................................. 2012

Mengetahui Ketua
Kepala Desa/ Kelurahan Materai 6000

Nama Nama

PROPOSAL
I. LATAR BELAKANG
POSYANDU adalah salah satu bentuk upaya Kesehatan Bersumber
Daya masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk
dan bersama masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan, guna memberdayakan masyarakat dan memberikan
kemudahan kepada masyarakat dalam memperoleh pelayanan

6
 kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu
dan bayi. Kegiatan Posyandu meliputi Pendaftaran, penimbangan,
pencatatan, pelayanan kesehatan,penyuluhan kesehatan serta saat ini
ditambah dengan kegiatan percepatan penganeka ragaman
pangan,dan peningkatan perekonomian keluarga.
Untuk itu perlu dukungan pemerintah desa/ kelurahan beserta
aparat, meningkatkan kemampuan kader, meningkatkan pembinaan
dengan instansi terkait serta meningkatkan minat masyarakat ke
Posyandu. Salah satu bentuk dukungan pemerintah kabupaten Malang
dengan meningkatkan kesejahteraan kader, melalui pemberian Insentif
kepada kader Posyandu.
II. LANDASAN DASAR
1. Undang- Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Mendagri RI Nomor 19 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar Di Pos Pelayanan
Terpadu;
3. Surat Edaran Mendagri Nomor 411.3/1116/SJ Tahun 2001
tentang Revitalisasi Posyandu;
4. Peraturan Bupati Malang Nomor 45 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012;
5. Keputusan Bupati Malang Nomor 180/377/KEP/421.013/2013
tentang Verifikator Teknis Belanja Hibah, Belanja Sosial, Belanja
Bagi Hasil, Belanja Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak
Terduga Tahun Anggaran 2013
III. TUJUAN
TUJUAN UMUM;
Meningkatkan kesejahteran sehingga fungsi dan kinerja kader
Posyandu Balita mampu menggerakkan masyarakat dapat memenuhi
kebutuhan tumbuh kembang anak sejak dalam kandungan serta
tercapainya status gizi maupun derajat kesehatan ibu dan anak lebih
optimal untuk menurunkan AKI (Angka Kematian Ibu) & AKB (Angka
Kematian Bayi).
TUJUAN KHUSUS;
1. Meningkatkan kualitas Pengetahuan dan Keterampilan dalam
mengembangkan kegiatan Posyandu,
2. Meningkatkan Peran Serta Masyarakat dalam mengembangkan
kegiatan Posyandu,
3. Meningkatkan Peran Lintas Sektor dalam mengembangkan
kegiatan Posyandu,
4. Meningkatkan Cakupan dan Jangkauan Pelayanan Kesehatan
Dasar.

IV. SASARAN
Jumlah Posyandu ............................... dan Kader
Posyandu ................................... orang di
desa/kelurahan ...................... Kabupaten Malang.
Selama 12 bulan mulai Bulan Januari 2013 - Desember 2013

VI. TEMPAT PELAKSANAN

Kegiatan Bantuan Sosial Insentif Kader Posyandu Tahun Anggaran
2013 akan dilaksanakan di Desa/ Kelurahan
7
 ..............................Kabupaten Malang

VIII. WAKTU
Pelaksanaan Pemberian Bantuan Sosial Insentif Posyandu Balita
dilaksanakan pada Tribulan IV Tahun 2013

IX. ALOKASI DANA

Alokasi Dana jumlah Posyandu Balita................. X ................ 5 kader X
Rp. 175.600,-
Total dana Rp................................................
Terbilang .................................................................
X. LAMPIRAN
1. SURAT SURAT : a. SK POKJA
b. SK Pelaksana Posyandu Balita
2. DAFTAR HADIR
3. DOKUMENTASI