Tanggal : ……………………..

Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil bulan Februari 2018
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 100.000,-
Dengan Huruf : === Seratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Rapat Lintas Sektoral Tanggal 15 Februari 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 3.240.000,-
Dengan Huruf : === Tiga Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan Maret 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil bulan Maret 2018
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 20.000,-
Dengan Huruf : === Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Sosialisasi Sanitasi Lingkungan pada Kader tanggal 4
bulan April 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 600.000,-
Dengan Huruf : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Sosialisasi Sosialisasi Kesehatan Kerja tanggal 28
bulan April 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 250.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Kegiatan Penyuluhan massal tentang program
kesehatan (KTR) tanggal 27 bulan Oktober 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 3.240.000,-
Dengan Huruf : === Tiga Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan Maret 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 2.160.000,-
Dengan Huruf : === Dua Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan April 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 2.160.000,-
Dengan Huruf : === Dua Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan Juli 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening :

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 2.340.000,-
Dengan Huruf : === Dua Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan Agustus 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening :

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 16.000,-
Dengan Huruf : === Enam Belas Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Rapat Lintas Sektoral Tanggal 29 Juni 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 2.340.000,-
Dengan Huruf : === Dua Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pendataan PIS PK bulan September 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening :

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 234.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penggerakan keluarga/masyarakat untuk
mendukung program kesehatan (Germas) tanggal 25 Oktober 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 100.000,-
Dengan Huruf : === Seratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Sosialisasi STBM di Sekolah bulan Oktober 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 500.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pemicuan STBM Pilar 2 di Sekolah bulan November
2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 16.000,-
Dengan Huruf : === Enam Belas Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Rapat Lintas Sektoral Tanggal 19 September 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006

Tanggal : ……………………..
 Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 16.000,-
Dengan Huruf : === Enam Belas Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Rapat Lintas Sektoral Tanggal 23 November 2018
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.1.02.1.1.02.01.00.16.046.5.2
Jenis Belanja : Tunai
No. Rekening : -

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2018
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama :
......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

H. Toyalis,S.Kep,M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19640413 198603 1 017 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 100.000,-
Dengan Huruf : === Seratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Rapat Lintas Sektoral Tanggal 2 Mei 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.690.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan Februari 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
dr.Hj. Shoffa ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19670114 200604 2 005 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.690.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan Maret 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.820.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan April 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 90.000,-
Dengan Huruf : === Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Penggerakan keluarga/masyarakat untuk mendukung
kesehatan (GERMAS) Bulan April 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 350.000,-
Dengan Huruf : === Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi STBM di sekolah bulan Juli 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 350.000,-
Dengan Huruf : === Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi STBM di sekolah bulan Agustus 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 350.000,-
Dengan Huruf : === Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi STBM di sekolah bulan Juli 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 10.000,-
Dengan Huruf : === Sepuluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pemeriksaan kebugaran tenaga kesehatan di
puskesmas bulan Juli 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 500.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Penyuluhan tentang KTR di sekolah bulan Juli 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 500.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Penyuluhan tentang KTR di sekolah bulan Agustus
2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.820.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan April 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 520.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan Mei 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 520.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan Juni 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan Mei 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan Juni 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan Juli 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan Agustus 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan September 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 200.000,-
Dengan Huruf : === Dua Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan kelas ibu hamil Bulan November 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 540.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan kelompok tentang PHBS
Bulan Agustus 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 90.000,-
Dengan Huruf : === Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penggerakan keluarga/masyarakat untuk
mendukung kesehatan (GERMAS) Bulan September 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 540.000,-
Dengan Huruf : === Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan kelompok tentang PHBS
Bulan Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 600.000,-
Dengan Huruf : === Enam Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan kelompok tentang PHBS
Bulan September 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.020.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan kelompok tentang PHBS
Bulan November 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 90.000,-
Dengan Huruf : === Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi Kesehatan Lingkungan Pada Kader bulan
Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 20.000,-
Dengan Huruf : === Dua Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi Hygiene Sanitasi DAMIU pada bulan
Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 135.000,-
Dengan Huruf : === Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi tentang ISPA dan Pneumonia pada kader
bulan Agustus 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 50.000,-
Dengan Huruf : === Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Sosialisasi gerakan 1 rumah 1 jumantik pada kader
posyandu bulan Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 50.000,-
Dengan Huruf : === Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Orientasi hipertensi dan DM di masyarakat bulan
Agustus 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 125.000,-
Dengan Huruf : === Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pemicuan STBM bulan November 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 50.000,-
Dengan Huruf : === Lima Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Kerja bulan November 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 10.000,-
Dengan Huruf : === Sepuluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan Pemeriksaan kebugaran tenaga kesehatan di
puskesmas bulan November 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Hj. Anah Rohanah, SKM, M.Kes Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19671202 198803 2 008 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 1.300.000,-
Dengan Huruf : === Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan September 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006
 Tanggal : ……………………..
Nomor : ……………………..

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Uang Sebesar : Rp. 780.000,-
Dengan Huruf : === Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ===
Untuk : Belanja Fotokopi Kegiatan PIS PK Bulan Oktober 2019
Program : Sumber Daya Kesehatan dan Promosi Kesehatan
Kegiatan : Penyediaan Pendukung Pelayanan Kesehatan (BOK Puskesmas Kilasah) (DAK)
Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.14.035. 5.2.2.06.02
Nomor DPA SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.14.035.5.2

Mengetahui, LUNAS DIBAYAR Tgl......

Serang, 2019
Kepala Puskesmas PPTK Yang Menerima,
Mengetahui, Bendahara BOK Puskesmas Nama : Eka
FE......................................................
Kepala Puskesmas Kilasah Kilasah

Menge

...............................
Teti Mulyati, S.ST ..................................
Dini Trisanti, S.S.T
NIP.......
NIP. 19701014 199603 2 003 NIP. 19840506 201001 2 009

................. NIP. ........................

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Lenny Suryani Hj. Neni Gunaeni

NIP. 19750513 200701 2 006 NIP. 19680426 198803 2 006