Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KASEMEN
Jl. Raya Banten Lama Kp. Sukadiri Kel. Kasunyatan
Kec. Kasemen Kode Pos 42191

FORM PEMESANAN MAKANAN


TANGGAL/HARI :
NO NAMA PASIEN UMUR JK JENIS DIET RUANG KET
NB : Nasi Basi
NT : Nasi Tim
ML : Lunak
BS : Saring
DM : Diet DM
RProt : Rendah Protein
RG : Diet Rendah Garam
D TKTP : Diet TKTP
DL : Diet Lambung

Anda mungkin juga menyukai