TANGGAL

JK
Anak LAHIR
No No. KK NIK Balita
Ke 1:L
TGL BLN THN
2:p
 DATA SASARAN BALITA

BB PB Buku KIA IMD

Nama Orang
Nama Balita Lahir Lahir NIK Ortu
Tua
(kg) (cm) 1 : Ada 1 : Iya
2 : Tdk Ada 2 : Tidak
 PENGUK

Taggal
Posyandu Pengukuran
No. Telp Ortu Desa/Kelurahan Alamat RT RW
Pembina
TGL BLN THN
 PENGUKURAN DISTRIBUSI PMT

ASI
Cara Ukur Taggal PemberianJML
Eksklusif Pemberian Sumber
BB TB Pemberian
1 : Berdiri 1 : Iya Ke PMT
TGL BLN THN (Pusat)
2 : Terlentang 2 : Tidak
PMT

JML
Tahun
Pemberian
Produksi
(Daerah)
 TANGGAL
Kehamilan LAHIR
No No. KK NIK
Ke
TGL BLN THN
 DATA SASARAN IBU HAMIL

BB Awal TB Awal HPHT

Gol.
Nama Hamil/Tri Hamil/Tri HB
Darah
mester 1 mester 1
TGL BLN THN
SASARAN IBU HAMIL

Penggunaan Kontrasepsi
Buku KIA
Sebelum Kehamilan No. Telp
Nama Suami NIK Suami
Suami
1 : Ada
1: Suntik 2: Pil KB 3: Kondom
2 : Tdk Ada
 PENGUKURAN

Taggal
Posyandu Pengukuran
Desa/Kelurahan Alamat RT RW BB
Pembina
TGL BLN THN
PENGUKURAN DISTRIBUSI PMT

Taggal Pemberian JML

Pemberian Sumber Tahun
TB LILA TTD Pemberian
Ke PMT Produksi
(Pusat)
TGL BLN THN
 JML
Pemberian
(Daerah)