FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
No A Tang Jenis No NIK Na Ber Kepemili IMD Na NI No Ala RT RW Tgl B Panja Cara ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitam Vita
n gal Kela Kartu (Nomor ma at kan ma K Tlp mat Pengu B ng Ukur in A min
a Lahir min Kelua Induk ana Bad Buku Aya Ay / kuran (k Bada Febru A
k rga Kependud k an KIA/KM h ah HP g) n/ ari Agus
K ukan) (BB) S Ay Ting tus
e Lahi 1=YA 1=YA ah gi 1=Telent um um um um um umu 1=YA 1=YA
r 2=Tidak , Bada ang ur ur ur ur ur r5 2=Tid 2=Tid
2=Tid n 2=Berdir 0 1 2 3 4 bln ak ak
ak (cm) i bln bln bln bln bln
(1) (2 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12 (13 (14) (15) (16 (17) (1 (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
) ) ) ) 8)

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp
ibu
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat TTD Jika YA,
Kepe
NIK (Nomor Badan Lingkar (Tablet Jika YA, brp
Keha milik Tanggal Berat Tinggi
Tanggal No Kartu Induk Nama Ibu awal Lengan Tambah brp butir butir
No milan an Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW penguku Badan Badan
Lahir Keluarga Kependuduk Hamil hamil/ Atas darah) TTD TTD
ke Buku ran (kg) (cm)
an) Trimest (LiLA) 1=YA, diterima diminu
KIA
er I 2=Tidak m
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterang
an
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua