FORM PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK

Nama Balita :
Nama KK :
Alamat :

Hasil Px Antropometri Intake Gizi Hasil Px Klinis

No Hari/Tanggal Intervensi
BB PB LILA LIKA Status anggota
kurang cukup wajah kulit rambut perut
(kg) (cm) (cm) (cm) Gizi gerak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 BB/U =

TTB/U=

BB/TB=

KETERANGAN :
Pemantauan dilakukan setiap 2 mingggu sekali oleh tim (minimal TPG bersama bidan desa)
Kolom 1 : jelas Kolom 10 : tulis hasil pengamatan Anda (contoh sembab/oedema)
Kolom 2 : tulis hr & tgl kunjungan Kolom 11 : tulis hasil pengamatan Anda (contoh keriput)
Kolom 3 : tulis hasil pengukuran BB (contoh 10,5) Kolom 12 : tulis hasil pengamatan Anda (contoh kusam, kemerahan, gampang d
Kolom 4 : tulis hasil pengukuran PB (contoh 110,5) Kolom 13 : tulis hasil pengamatan Anda (contoh buncit, cekung)
Kolom 5 : tulis hasil pengukuran lingkar lengan atas (contoh 11,5) Kolom 14 : tulis hasil pengamatan Anda (contoh atrofi)
Kolom 6 : tulis hasil pengukuran lingkar kepala (contoh 25,5) Kolom 15 : tulis intervensi yang dilakukan
Kolom 7 : tulis status gizi Kolom 16 : tulis semua keterangan yg diperlukan (contoh : balita diare)
Kolom 8 : bandingkan dengan kebutuhan ( √ ) Kolom 17 : tanda tangan salah satu keluarga balita
Kolom 9 : bandingkan dengan kebutuhan ( √ )
 Tanda
Ket. tangan

16 17
han, gampang dicabut)

a diare)