Anda di halaman 1dari 1

FOLMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DITINGKAT MASYARAKAT

TINGKAT DESA TAHUN 2016

KABUPATEN : SUKABUMI DESA :


KECAMATAN : SURADE POSYANDU :
PUSKESMAS : SURADE TGL PELAKSANA :

Bentuk Garam Nama Nomor Tempat Membeli Garam Hasil Uji


Merek/Dagang Pendaftaran
Curai/Kerosok

Tukang Sayur
Bata/Briket
( SNI )

Tidak Ada
No Nama

Warung

Kurang
Cukup
Halus

Pasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Jumlah

Mengetahui : Surade, Mei 2016


Kepala UPTD Puskesmas Surade Tenaga Pelaksana Gizi

Hj. HODIJAH, S.IP Nana Suanda, Amd.Kep


Nip. 1963 0306 1983 02 2 001

Anda mungkin juga menyukai