Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

Provinsi : JAWA TIMUR


Kabupaten : PRAMBON Tgl Pelaksanaan :
Kecamatan : SIDOARJO
Bentuk Tempat Membeli
Hasil Uji
Garam Garam

Tukang Sayur
Curai/Krosok
Nama/

Tidak Ada
Lain-Lain
Nama No.Pendaftaran

Warung

Kurang
No. Merk

Cukup
Briket
Halus

Pasar
Sampel (MD/SP)
Dagang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah

Mengetahui, Prambon, ……………………………….


KEPALA DESA ………………………… PELAKSANA

Anda mungkin juga menyukai