BUKU DAFTAR HADIR KADER

No HARI/TANGGAL NAMA JABATAN PARAF KET.

BUKU KAS POSYANDU

HARI/TANGGAL PENERIMAAN HARI/TANGGAL PENGELUARAN SALDO

 URAIAN JUMLAH URAIAN NO.BUKTI JUMLAH TERAKHIR

BUKU INVENTARIS

No Jenis Barang/ Merk/Model No Seri Pabrik Ukuran Bahan Tahun Jml. Nomor Barang/ Harga Beli/ Keadaan Barang Ket.
Nama Barang Pembuatan/ Kode Barang Register Perolehan Baik Kurang Rusak
 Pembelian Berat

FORMAT 3
REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS) DAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
DIWILIAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER 20....

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
 NAMA BARANG KAB./KOTA :

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS
JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA NAMA
ALAMAT/KLP KADER
CAPAIAN
DASAWISMA DAN
UMUR

YANG IMUNISASI TT PENGANTIAN PETUGAS

LILA
KAPSUL JENIS
YANG HIDUP MENINGGAL I II II IV V JENIS
NO

YODIUM KONTRASEPSI
PADA UMUR I KONTRASEPSI
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 17 18 19
3 5

Diisi oleh petugas

(.....................................................................)
Nama Kader / Petugas

DAFTAR HADIR BALITA

NO NAMA ORANGTUA NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ALAMAT TTD

 FORMAT I
CATATAN KELAHIRAN BAYI, KEMATIAN BAYI, IBU HAMIL
DAN KEMATIAN IBU (HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS)
DI WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB./KOTA :
 ALAMAT TANGGAL
NAMA TANGGAL
NO KELOMPOK NAMA BAYI MENINGGAL CATATAN
LAHIR
IBU BAPAK DASAWISMA BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(........................................................)
Nama Kader / Petugas

BUKU PENYULUHAN

HARI/TANGGAL PEMBERI PENYULUHAN MATERI PARAF

NO
 BLANGKO SIP
SISTEM INFORMASI POSYANDU
CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET
IBU BAPAK BAYI IBU
CAT : Jumlah ibu hamil = .............. orang
Jumlah bayi yang lahir = .............. orang
Jumlah bayi yang meninggal = .............. orang
Jumlah ibu hamil yang melahirkan dan nifas yang meninggal = .............. orang

BUKU KEGIATAN

TANGGAL/HARI JENIS KEGIATAN PARAF KET

NO
 FORMAT 4
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU PADA HARI “H”
JANUARI S/D DESEMBER 20..............

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

JUMLAH
PENIMBANGAN BALITA

KADER
JUMLA

JUMLA

JUMLA

JUMLA

JUMLA

CATAT
CAMP
IBU BALITA JML. IBU HAMIL
TGL/
NO

BALITA MENDERIT DPT POLIO HEPATITIS

HAMIL YANG YANG DAPAT TT
(JUMLAH) A DIARE
DAPAT
 1
2
BULAN

3
JUMLAH YANG DITIMBANG

4
JUMLAH YANG DAPAT FI

5
H YANG MMBERIKAN ASI EKSLUSIF

6
H KEMATIAN

7
H PUS/ WUS

8
H BAYI LAHIR
9
SEMUA BALITA (S)
10

YANG PUNYA KMS (K)

11

YANG DITIMBANG (D)

12

YANG NAIK (N)

13

YANG BGM
14

VIT. A
15

PMT
16

MP. ASI
17

JML. BALITA
18

PMT
19

Diisi oleh petugas

MP. ASI
I

20
II

21
III

22
I

23
II

24
II

25
I
V

26
27

AK
I

28
II

29
III

30
I

31
II

32
III

33
I
V

34
V

35
36

H PESERTA KB AKTIF
37

/ PETUGAS YANG HADIR

38

AN