Pengiriman 18

NAMA KAB/ KOTA :

ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :

BULAN : PENGIRIMAN KE :

SUMBER
PEMBIAYAAN
NO KODE NOMOR TUNGGAL
PUSKESM NO NAMA FASYANKES DPJP/ TELEPON NOMOR (APBN, APBD, Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH ALAMAT NOMOR TELEPON/ / KEMBAR
REKAM MEDIS DAK NON EMAIL
AS PJ DPJP/PJ (T/K)
FISIK,
MANDIRI)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 PUSKESMAS NAWANGAN By. RAFADILAN ALFARIZKI Ny. SITI MUNAWAROH JAWA Tn. SUYATNO JAWA 082131067168 Tunggal
RT 03 RW 04 BLABAK MUJING

2 PUSKESMAS NAWANGAN By. MUHAMMAD HANAN AL Ny. LINA FRATIANTI JAWA Tn. ZIDNI ANSHORI JAWA RT 02 RW 07 WONODOYO SEMPU 082131067168 TUNGGAL
FATIH

3 PUSKESMAS NAWANGAN By. ASKARA MAFAZA Ny. RIFANA ADILA JAWA 3501075002990002 Tn. YUNUS JAWA RT 03 RW 01 KRAJAN MUJING Tunggal
FRENDRA

JUMLAH LAHIR HIDUP :

JUMLAH PENOLAKAN :

Diisi Faskes/Dinkes
Diisi Lab Rujukan
 DARAH BAYI
UMUR IBU ADA DENGAN TANGGAL
TANGGAL DAN DIAMBIL BAYI BAYI TANGGAL TANGGAL INTEPRETASI TANGGAL
KEHAMILA BERAT JENIS TRANSFUSI MENGKONS KELAINAN WAJAH TANGGAL HASIL TES MULAI
N LAHIR KELAMIN TANGGAL LAHIR JAM DARI DARAH TANGGAL UMSI OBAT BAWAAN SAKIT MONGOL MENDAPAT PENGIRIMAN SPESIMEN PEMERIKSAAN HASIL HASIL SKRINING TES KONFIRM PENGOBAT KETERANGAN
DAN JAM LAHIR PENGAMBILAN TUMIT/ TRANSFUSI ( YA/ PENGOBATAN SPESIMEN DITERIMA SKRINING (POSITIF/NEGAT KONFIRMAS
( MINGGU ( GRAM ) ( P/ L ) (Y/T) ANTI TIROID ( YA / OID (DDMMYY) ASI AN
) SPESIMEN VENA ( Tu / ( YA/ TIDAK ) TIDAK ) TIDAK ) (YA/TIDA ( SEBUTKAN ) (DDMMYY) (DDMMYY) IF/REJECT) I (DDMMYY) (DDMMYY)
Ve )
K)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

23-01-2023, 26-1-2023, JAM

39 MG 2700 L Tumit T T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2/15/2023
JAM 21.47 WIB 11.30 WIB

40 MG 3100 L 25-1-2023, JAM 28-1-2023, JAM TUMIT T T T T T T T 2/15/2023

00.00 WIB 10.00 WIB

40 MG 3000 L 9-2-2023, JAM 13-2-2023, JAM Tumit T T T T T T T 2/15/2023

09.00 WIB 09.00 WIB
 PENGIRIMAN 2019
Pengiriman ke Total jumlah sampel Yang Berhasil Yang Gagal
1 17 14 3 Tagihan September = 86
2 31 30 1
3 38 33 5
4 36 33 3
5 16 14 2
6 62 55 7 Tagihan Oktober = 628
7 12 11 1
8 28 21 7
9 52 46 6
10 26 24 2
11 169 142 27
12 106 95 11
13 121 110 11
14 145 129 16
15 128 114 14 Tagihan November = 58
16 72 63 9
17 83 75 8
18 157 136 21
19 126 106 20
Tagihan November = 21
20 85 71 14

TOTAL 1510 1322 188

Tagihan September = 86

Tagihan Oktober = 628

Tagihan November = 585

Tagihan November = 211