FORM MIGRASI PESERTA: PBI APBD KAB.

TAPANULI UTARA
JENIS PESERTA :PBI APBD
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN: PBI APBD KAB. TAPANULI UTARA
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC :0204
KODE DATI2 :0204

NIK/KITAS/KITAP
No KK

No Nama Lengkap

1 2 3 4
1 1202051512980001 SOFIAN RIFAI PANGGABEAN
2 1212096903900003 MELANI MANURUNG
3 1216060604870004 RINTO MUNTHE
4 1271066911700005 FRISNCES SITOMPUL
5 1202050611600001 POLTAK SITOMPUL
6 1202056905550004 ASDI SIREGAR
7 1202055606850003 UNTUNG SIMAMORA
8 1202051608780003 PESTAHAN RITONGA
9 1202054101440001 TINNERIA SIREGAR
10 1202056803480001 EMME DEMPERIA PASARIBU
 DAFTAR CALON PESERTA PENDUDUK YA

USULAN PENAMBAHAN PENDUDUK MISKIN/TIDAK MAMPU YANG DI

Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Ke1amin 2awin

1=P 1=BK, 2=K,

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy
2=S 3=CH,
3=I 1=1 2=2 4=CM
4=A 5 = TDK
5=T TAU

5 6 7 8 9
1998-12-15 1
1990-03-29 2
1987-05-23 1
1950-11-23 2
1960-11-06 1
1955-05-29 2
15-06-1985 1
1978-08-16 1
1944-01-01 2
15-08-1948 2
PESERTA PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN PEMERINTAH KABUPAT

UDUK MISKIN/TIDAK MAMPU YANG DIDAFTARKAN PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA SEBAGAI PE
Alamat Tempat Tinggal

Kode
Kecamatan
RT RW Kode Pos Nama Kecamatan
(diisi
petugas)

10 11 12 13 14 15
PEANORNOR DESA SIMASOM TORUAN PAHAE JULU
SIBAGANDING PAHAE JULU
JANJI RAJA DESA ONAN HASANG PAHAE JULU
JONGGI DESA PANGURDOTAN PAHAE JULU
PANGURDOTAN PAHAE JULU
HUTA DOLOK DESA ONAN HASANG PAHAE JULU
SITOLUAMA PAHAE JULU
SITOLUAMA PAHAE JULU
JANJI RAJA DESA ONAN HASANG PAHAE JULU
LUMBAN TONGA PAHAE JULU
2
TAH KABUPATEN TAPANULI UTARA SEBAGAI PESERTA JAMINAN KE

PERIODE BULAN : 2020

LI UTARA SEBAGAI PESERTA JAMKESDA TAHUN 2020 SESUAI KEPBUP NOMOR /2020 TANGGAL JANUARI 20

Nama Faskes Tk.I

Nama Desa

Kode Desa Kode Faskes Kode Nama

(diisi Tk.I (diisi Faskes Faskes
petugas) petugas) Dokter Gigi Dokter Gigi

16 17 18 19 20 21
SIMASOM TORUAN PUSKESMAS ONAN HASANG
SIBAGANDING PUSKESMAS ONAN HASANG
ONAN HASANG PUSKESMAS ONAN HASANG
PANGURDOTAN PUSKESMAS ONAN HASANG
PANGURDOTAN PUSKESMAS ONAN HASANG
ONAN HASANG PUSKESMAS ONAN HASANG
SITOLUAMA PUSKESMAS ONAN HASANG
SITOLUAMA PUSKESMAS ONAN HASANG
ONAN HASANG PUSKESMAS ONAN HASANG
LUMBAN TONGA PUSKESMAS ONAN HASANG
A JAMINAN KESEHATAN DAERAH TERINTEGRASI PESERTA JKN-KIS

2020

ANGGAL JANUARI 2020

Status Kelas Rawat

Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +

Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, TMT Kerja (Kary. Aktif) Tunj. Tetap
Peserta 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
3=Paruh
2=Kelas II,
waktu
3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28 29
ERTA JKN-KIS

Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan

No. NPWP No Passport

1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

30 31 32 33 34
 REKOM DINSOS

NO URUT
SKTM NOMOR
BDT

35 36
EC