Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :

Provins: Jambi :
Tempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7

1 1507080911890003 ANTONI L MASYARAKAT UMUM 11/9/1989 33

2 1507086412870001 KAMARIAH P MASYARAKAT UMUM 12/24/1987 35

3 1507080401000002 HENDRI L MASYARAKAT UMUM 1/4/2000 23

4 1507084711060002 NOVITA SARI P REMAJA 11/7/2006 16

5 1507080805550001 TABRONI L LANSIA 5/8/1955 68

6 15070713030002 SELAMET AGUSTIAN L REMAJA 8/13/2008 15

7 1507074506060002 NENG ANISHA P REMAJA 6/5/2006 17

8 1507086707750001 JEMAH P MASYARAKAT UMUM 7/27/1975 48

9 1507086907820004 HARTATI P MASYARAKAT UMUM 7/29/1982 41

10 1507086111910001 BULAN P MASYARAKAT UMUM 11/21/1991 31

11 1507080609900002 SAPRI L MASYARAKAT UMUM 9/6/1990 33

12 1507080802820002 MUHAMMAD YUSUF L MASYARAKAT UMUM 2/8/1982 41

13 1507080508450001 IBRAHIM L LANSIA 8/5/1945 78

14 1507081507780048 HERMAN L MASYARAKAT UMUM 7/15/1978 45

15 1507080505000002 TEDDY SETIAWAN RASTA L MASYARAKAT UMUM 5/19/2000 23

16 1507082707900002 BENI DAHLAN L MASYARAKAT UMUM 7/27/1990 33

17 1507081408890001 BUJANG SIIIK L MASYARAKAT UMUM 8/14/1989 34

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69
70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104
105

106
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Komorbid**

Alamat No. Hp Merek Vaksin***

Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
komorbidnya) (centang)

8 9 10 11 12 13 14 15

RT 01 MAJELIS HIDAYAH CORONAVAC

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 085211070024 CORONAVAC

RT 02 MAJELIS HIDAYAH CORONAVAC

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 085709641912 CORONAVAC

RT 01 MAJELIS HIDAYAH CORONAVAC

KAMPUNG LAUT 082235149600 CORONAVAC

KAMPUNG LAUT '082235149600 CORONAVAC

RT 01 MAJELIS HIDAYAH 085266975785 CORONAVAC

RT 01 MAJELIS HIDAYAH 085266975785 CORONAVAC

RT 01 MAJELIS HIDAYAH 085709301550 CORONAVAC

RT 01 MAJELIS HIDAYAH CORONAVAC

RT 02 KAMPUNG LAUT CORONAVAC

RT 15 KAMPUNG LAUT 081274655925 CORONAVAC

RT 15 KAMPUNG LAUT 081274655925 CORONAVAC

RT 15 KAMPUNG LAUT CORONAVAC

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 085709641930 CORONAVAC

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 085709938650 CORONAVAC

 No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis II Dosis I Dosis II

16 17 18 19 20

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

202109107J 1/1/2022 1/31/2022

 FORMAT PENCATATAN PE

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins: Jambi :
Tempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7

1 1507084102800003 MEGAWATI p MASYARAKAT UMUM 12/10/1989 33

2 1507084107730005 HARTINAH P MASYARAKAT UMUM 7/1/1973 50

3 1404012512930005 AFRIZAN L MASYARAKAT UMUM 12/25/1993 29

4 1507081408860001 HERI L MASYARAKAT UMUM 8/14/1986 37

5 1571076004030101 HEPY SHERLY P MASYARAKAT UMUM 4/20/2003 20

6 1571011403030001 REZA ASYSYAMS L MASYARAKAT UMUM 3/14/2003 20

7 1571015808030001 ELDA RAHAYU P MASYARAKAT UMUM 8/18/2003 20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

41

No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi

Keterangan
Alamat No. Hp (Contoh:
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis II Dosis I Dosis II

8 9 16 17 18 19 20

RT 15 KAMPUNG LAUT 202109151H 202109107J 11/22/2021 1/1/2022

RT 17 KAMPUNG LAUT 082289294245 202109151H 202109107J 11/19/2021 1/1/2022

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 085788013784 2021 202109107J 10/2/2021 1/1/2022

RT 02 MAJELIS HIDAYAH 081265433531 202108152G 202109107J 9/20/2021 1/1/2022

KAMPUNG LAUT 081990808832 SIN 202109107J 8/6/2021 1/1/2022

KAMPUNG LAUT 088286873676 202108151 202109107J 9/5/2021 1/1/2022

KAMPUNG LAUT 089529800018 2021051511 202109107J 9/5/2021 1/1/2022

LOKASI PEKERJAAN
###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### 1/1/2022 1/2/2022 1/3/2022 1/4/2022
1/5/2022 1/6/2022 1/7/2022 1/8/2022 1/9/2022 1/10/2022 1/11/2022 1/12/2022 1/13/2022 1/14/2022 1/15/2022 1/16/2022 1/17/2022 1/18/2022 1/19/2022 1/20/2022 1/21/2022 1/22/2022 1/23/2022 1/24/2022 1/25/2022
1/26/2022 1/27/2022 1/28/2022 1/29/2022 1/30/2022 1/31/2022 2/1/2022 2/2/2022 2/3/2022 2/4/2022 2/5/2022 2/6/2022 2/7/2022 2/8/2022 2/9/2022 2/10/2022 2/11/2022 2/12/2022 2/13/2022 2/14/2022 2/15/2022
2/16/2022 2/17/2022 2/18/2022 2/19/2022 2/20/2022 2/21/2022 2/22/2022
 FORMAT PENCA

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins: Jambi :
Tempat : Kantor Desa Majelis Hidayah

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Tanggal Pemberian
Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Komorbid** No. Batch
Imunisasi

Alamat No. Hp Merek Vaksin***

Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II Dosis I
komorbidnya) (centang)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Tanggal Pemberian
Imunisasi
Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis II

19 20
 FORMAT PE

Nama P: Kampung Laut :

Kabupa: Tanjung Jabung Timur :
Provins: Jambi :
Tempat : PKM KP LAUT

Jenis Umur
No
No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* TANGGAL LAHIR
Kelamin (18-59 tahun)

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai) Komorbid** No. Batch

Alamat No. Hp Merek Vaksin***

Ada (sebutkan Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Dosis I Dosis II
komorbidnya) (centang)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Tanggal Pemberian
Imunisasi
Keterangan
(Contoh: LOKASI PEKERJAAN
Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis II

18 19 20