PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA CITOREK BARAT
Jln. Raya Ciomas-Lebak Sembada .Km.2,9 .Kampung Ciusul Kode Pos 42394

Citorek Barat ,9 Maret 2014

Nomor : /06-Ds/2019/III/2014
Lampiran : 1 (Satu ) Berkas Kepada Yth.
Perihal :Proposal Bantuan Bedah Rumah Kementrian Sosial Republik Indonesia
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Upaya untuk meningkatkan kesejahteraan seluruh masyarakat, maka kami selaku perangkat
Desa Citorek Barat Kecamatan Cibeber Kabupaten lebak,telah berupaya dengan berbagai cara agar program
tersebut dapat terpenuhi dan dapat diraskan oleh masyarakat secara merata.
Masih banyak warga masyarakat Desa Citorek Barat dibawah garis kemiskinan yang belum
terpenuhinya kebutuhan rumah yang layak melalui Program Bantuan Bedah Rumah yang dirasa perlu untuk
demi kenyamanan warga sehingga perlu kami sampaikan harapan den keinginan masyarakat kami.
Untuk terlaksanaya program tersebut,kami mengajukan proposal permohonan kepada Kementrian
Sosial Republik Indonesia .
Demikian pemberitahun ini kami sampaikan,atas perhatian serta bantuannya kami ucapkan terima
kasih

KEPALA DESA CITOREK BARAT

ATA ATMAWIJAYA
Tembusan Kepada :
1. Yth. Ibu Bupati Kab. Lebak
2. Yth.Kepala Dinas Sosial Kab. Lebak
3. Yth.Bapak Camat Cibeber
4. –Arsip –

DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
 DESA CITOREK BARAT KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN LEBAK

Poto Depan Rumah

Photo Lantai

Photo Dinding

No Urut : 1
Nama : M A R N A H

No KTP ( 16 digit) : 3 6 0 2 1 9
Alamat : KP.LEBAK SEMBADA RT/RW 003/003 DS.CITOREK KIDUL
Jumlah Tanggungan : 2 Orang
Pekerjaan : Buruh Tani/Buruh Harian Lepas
Penghasilan Perbualan ( Rp) : Rp.500.000/ Bulan
Obyek :
Luas Rumah : 10 M2
Kondisi Lantai : Layak/Tidak Layak
Kondisi Dinding : Layak/Tidak Layak
Kondisi Atap : Layak/Tidak Layak
Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat hak atas tanah/Keterangan Pejabat /Bukti Lain

Tandatangan: Diketahui ;
Rt/Rw........................... Tim Pendataan

(.......................................) (...........................................)

Catatan :
* Coret Yang Tidak Perlu
* Coret Utilitas yang sudah tersedia

DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA CITOREK BARAT KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN LEBAK
No Nama Pemohon Alamat Nomor KTP (16 digit) Keterangan
1 UMANG SUMARDI Kp.Neglasari RT/RW 002/001 3602192303740001
2 SARGA Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602190103400002
3 JUHANA Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602191004820005
4 NASWI Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602194902600004
5 SUHARDI Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602191504800004
6 JAIH Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602190609680003
7 SATINAH Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602194512650001
8 SADIM Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602191903720001
9 NURKA Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602192903710001
10 REMAYUDIN Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602190510620001
11 NARYATI Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 3602197009800001
12 MUNAJAT Kp.Cibengkung RT/RW 008/001 3602190702770004
13 ARPAN Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 3602192801630001
14 SARMA Kp.Cibengkung RT/RW 002/002 3602191804720004
15 ARMAT Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 3602190503800004
16 SUADI Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602191609710001
17 ARNAH Kp.Cibengkung RT/RW 001/001 3602195107590000
18 HANI ROHANI Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 3602191104770005
19 ENTANG MUMIN Kp.Cibengkung RT/RW 001/002 3602192121700002
20 SUHERMAN Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602190510800005
21 REBAS Kp.Cibengkung RT/RW 004/002 3602190307670002
22 ITO PURWANTO Kp.Cibengkung RT/RW 004/002 3602191807660004
23 SUBADRA Kp.Cibengkung RT/RW 004/002 3602190307790003
24 NURDIN Kp.Cibengkung RT/RW 004/002 3602190301640001
25 ARMAH Kp.Cibengkung RT/RW 004/002 360219702650001
26 NASIR Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602190502790001
27 NARJA Kp.Neglasari RT/RW 001/001 3602190405780003
28 ITO KP Neglasari Rt/ Rw 001/001 3602191702830002
29 NARKI KP Neglasari Rt/ Rw 001/001 3602191404750003
30 RUSDI KP Neglasari Rt/ Rw 001/001 3602191011620003
31 MAMAN KP. Muhara Rt/Rw 004/001 3602190107300003
32 ARDI KP. Muhara Rt/Rw 004/001 3602190910880001
33 SARIMAN KP. Cinakem Rt/Rw 001/003 3602191203780002
34 WAHYUDIN Kp.Cibengkung RT/RW 001/002 3602191102740003
35 NARKA/AKOK Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 3602190812500001
36 JAMAT Kp.Cibengkung RT/RW 003/002 3602190810540002
37 OMBLIA Kp.Cibengkung RT/RW 002/002 3602191005790002
38 SARHADI Kp.Cibengkung RT/RW 002/001 3602190502680003
39 OLOT UMAR Kp.Cibengkung RT/RW 003/001 2602190901620000
Citorek Barat, Maret 2015
Kepala Desa Citorek Barat Tim Pendata

(ATA ATMAWIJAYA) (RIKI RIKANDO)