DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

KOTA

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEKERJAAN

KLU
DATA PEMBERI KERJA

2019

KANTOR PEMERINTAHAN

BENDAHARA PUSKESMAS II CILONGOK

003839156521000

JL RAYA JATISABA RT 06 RW 02 CILONGOK

BENDAHARA PENGELUARAN

19740915 200701 2 015

BANYUMAS

31122019

PEGAWAI NEGERI SIPIL

96301
 D A T A P E G A W A I

No Nama Pegawai NIP / NRP NIK

1 2 3 4

002 WISONGKO, S.ST 196204191984091002 3302171904620001

003 JUWADI, S.IP, S.Kep, 196306061986031024 3302250606630001

004 UMI KRISNAYANTI 196204031983112002 3302174304620001

005 DARNINGSIH, S. ST 196501141988122001 3302175401650002

006 ROHKINI 197306051996022001 3302174506730003

007 ANA EVIANY, Amd. Keb 197407211993012001 3302176107740003

008 FADILAH, S.ST 197602022007012014 3302174202760003

009 TIAS RUMIYATI, Amd.Keb 197409152007012015 3302175509740001

INDRIATI ETI UTAMI, STr.

010 197701052010012014 3302174501770001
KL

011 SRI WURYANI, Amd.Keb 197710162008012004 3302175610770003

TITI SUPRIYATIN, Amd.

012 197702222008012006 3302176202770001
Keb

INSIATUL MARFUKOH,
013 197705162008012008 3302175605770003
Amd. Keb

014 WINARNI 196912182008012012 3302175812690002

015 SOLIHUN 196612292009011006 3302172912660002

026 AMRINA AYU FLORIDIANA - 3305206706920002

019 RAKHMAWAN NOVIANTO 199111052019021004 3303180511910002
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
D A T A P E G A W A I

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan Jabatan

5 6 7 8
Desa Karanglo RT.01/02
484436860521000 PENATA TK.I / IIID KASUBAG TU
Kec.Cilongok

Kel.Rejasari RT.04/07
484535174521000 PENATA TK.I / III d PERAWAT
Kec.Pwt.Barat

Desa Jatisaba RT.03/02

349672923521000 PENATA TK.I / III d BIDAN
Kec.Cilongok

Desa Kasegeran RT.04/01

484436845521000 PEMBINA / IV a BIDAN
Kec.Cilongok

Desa Cilongok RT.04/01

349604413521000 PENATA TK.I / III d TERAPIS GIGI
Kec. Cilongok

Desa Cipete RT.03/03 PENATA MUDA TK.I /

484306030521000 BIDAN
Kec.Cilongok III b

Desa Pageraji RT. 03/04 PENATA MUDA TK.I /

895624872521000 BIDAN
Kec. Cilongok III b

Desa Sudimara RT. 04/01

895624906521000 PENGATUR TK.I / II d BIDAN
Kec. Cilongo

Desa Kasegeran RT. 04/02

799764865521000 PENATA MUDA/ III a SANITARIAN
Kec.Cilongok

Desa Panusupan RT. 02/02

895624864521000 PENGATUR TK.I / II d BIDAN
Kec. Cilongok

Desa Pejogol RT. 01/01

895624922521000 PENGATUR TK.I / II d BIDAN
Kec.Cilongok

Desa Langgongsari
895624880521000 PENGATUR TK.I / II d BIDAN
RT.05/01 Kec. Cilongok

Desa Kasegeran RT. 05/01 ADMINISTRASI

895624898521000 PENGATUR / IIC
Kec. Cilongok UMUM
 Desa Sokawera RT.05/08 PENGATUR MUDA
895647139521000 PENJAGA KANTOR
Kec. Cilongok Tk.I / II b
72.480.756.5-523.000 Desa PernasidI rt 3 rw 3 - DOKTER UMUM
Kec. Cilongok
Desa Gunung Lurah rt
70.945.505.9-529.000 PENGATUR IIC PERAWAT TERAMPIL
04 rw 02 kec. Cilongok
 Perubahan
Masa Kenaikan
Jumlah Tambaha Status Tunjangan
Jenis Kelamin Status Penghasil Gaji
Anak n Gaji 13 Pegawai Struktural /
an Berkala
Fungsional

9 10 11 12 13 14 15 16

LAKI-LAKI KAWIN 1 0112 YA PENUH YA

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

TIDAK
PEREMPUAN 0 0112 YA PENUH YA
KAWIN

PEREMPUAN KAWIN 0 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 2 0112 YA PENUH YA

TIDAK
PEREMPUAN 0 0112 YA PENUH YA
KAWIN

PEREMPUAN KAWIN 0 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 1 0112 YA PENUH YA

LAKI-LAKI KAWIN 0 0112 YA PENUH YA

PEREMPUAN KAWIN 0 0112 TIDAK PENUH TIDAK

LAKI-LAKI KAWIN 1 112 TIDAK PENUH TIDAK
 KENAIKAN GAJI
BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN
STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

Nilai Nilai
Penghasilan
Bulan Mulai Kenaikan Kenaikan
Tunjangan tetap yang
Perubahan Tunjangan KGB Tunjangan
Gaji Pokok Struktural / terpisah dari
KGB / Khusus (selisih dari (selisih dari
Fungsional pembayaran
Tunjangan gaji pokok Tunjangan
gaji
lama) lama)

17 18 19 20 21 22 23

4,650,600 490,000 5,896,920

4,508,600 850,000 3,902,851

4,508,600 500,000 3,868,946

4,555,800 850,000 4,706,403

3,861,000 500,000 3,398,145

3,821,000 500,000 4,077,869

3,554,000 300,000 4,112,369

3,171,500 240,000 4,182,295

2,507,800 240,000 3,722,857

3,171,500 240,000 3,820,867

3,171,500 240,000 3,709,055

3,271,400 240,000 3,561,484

3,138,600 180,000 2,817,980

2,381,100 180,000 2,060,667

3,500,000 - - 2,649,978
- -
KHUSUS PINDAH
MASUK (DALAM PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH
HAL BENDAHARA FINAL (UANG MAKAN; SERTIFIKASI; DAFTAR HART
PEMBAYAR HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)

PPh
Penghasil Pasal 21
an Neto terutang
(nomor (nomor PENGHASILAN JENIS
TARIF PPH FINAL
15 dari 22 dari KOTOR / BRUTO HARTA
1721 A2 1721 A2
bendahar bendahar
a lama) a lama)

24 25 26 27 28 29
Tanah &
70,763,037 15% 10,614,456
Bangunan

Tanah &
46,834,216 5% 2,341,711
Bangunan

46,427,353 5% 2,321,368
Sepeda Motor

56,476,839 15% 8,471,526 Tanah

40,777,743 5% 2,038,887
Rumah & Bang

48,934,427 5% 2,446,721
Tanah

5% 2,467,421
Rp 49,348,429 TANAH

50,187,543 0% - Tanah

44,674,282 5% 2,233,714
Motor

45,850,400 0% -
Mobil

0% -
44,508,660 Tanah

0% -
42,737,804 Tanah & Bang

0% -
33,815,759 Sepeda Motor
 0% -
24,728,008 Tanah & Bang
31,799,736 0% - -
Mobil
 DAFTAR HARTA KE-1 DAFTAR HARTA

URAIAN
KETERANGAN
(LOKASI; LUAS
URAIAN (LOKASI; LUAS (NOP TANAH
TANAH/BANGUN
TANAH/BANGUNAN; TAHUN HARGA DAN JENIS AN; MEREK;
MEREK; TAHUN PEROLEHAN PEROLEHAN BANGUNAN; HARTA TAHUN
PEMBUATAN; DLL) NOMOR BPKB
PEMBUATAN;
KENDARAAN)
DLL)

30 31 32 33 34 35
Karanglo
Karanglo RT.05/02 luas: 33.02.170.015.
2001 400.000.000,- Tanah RT.01/02 luas:
700 m /184 m 010.0015
420 m

Tanah &
Pasir Lor Kr.Lewas 72 2006 Pasir Lor
Bangunan
m2 31,655,000 Kr.Lewas 78 m2

2012
Beat 15,000,000

Tumiyang 3060 m2 2005 Bank BRI

70,000,000

2006 Motor Thunder

Cilongok 50,000,000

Tanah dan Cipete RT 3/3

2006
bangunan 238 m2
Cipete RT 3/3 315 m2 30,000,000 33.02.170.0090

Tanah &
2004 Tanah & Rumah
Bangunan
BANJAR SARI 311 m2 14,500,000

Toyota Rush th
2006 Mobil
2016
sudimara 916,000,000

2007
Honda 14,500,000

2010 Motor Honda Vario

Yaris th 2008 135,000,000

2007 dan 2005

Pejogol 35 m2 dan 140 m 11,500,000 Mobil KIA-Picanto

2008 Mobil Grand Livina

140 m2 130,000,000

2015 Sepeda Motor Mio

Beat 11,000,000
 2007 Tanah Sawah 1400 m2
Tanah & Bangunan 910 m 150,000,000

Isuzu Panther Ls 2.5 ta 2019 105,000,000 3C4918H63W2 Sepeda

Honda Tiger
Motor
DAFTAR HARTA KE-2 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN
(LOKASI;
KETERANGAN
LUAS
TAHUN (NOP TANAH TAHUN
TANAH/BANG
HARGA DAN JENIS HARGA
PEROLEH BANGUNAN;
UNAN; PEROLEH
PEROLEHAN HARTA MEREK; PEROLEHAN
AN NOMOR BPKB AN
TAHUN
KENDARAAN)
PEMBUATAN;
DLL)

36 37 38 39 40 41 42
33.02.170.015.
2004 50.000.000,- Mobil 2010 40,000,000
010.0094

Honda
2011 71,514,000 Motor 2004 9,500,000
Saupra fit

Tabungan Bank Jateng 137,041,908

150,000,000

2009 17,000,000

33.02.170.009 Cipete RT
1997 400,000,000 Tanah 2013 50,000,000
027.009.0 5/3 1.546 m2

1998 68,106,000 Mobil Mobil 2010 50,000,000

Grandmax
2017 225,000,000 Mobil 2016 105,000,000
bak

Panusupan
2015 16,000,000 Tanah 2018 120,000,000
2/2

2017 130,000,000 2002 4,500,000

Tanah Pejogol 413

2013 150,000,000 K 06485549 Motor Revo 2006 12,000,000

Tanah
2010 12,000,000 Tanah 2010 30,000,000
Warisan
2007 90,000,000

2007 8,000,000 I09318781I

3 DAFTAR HARTA KE-4 DAFTAR HARTA

URAIAN
KETERANGA KETERANGA
URAIAN (LOKASI;
N (NOP N (NOP
(LOKASI; LUAS LUAS
TANAH DAN TAHUN TANAH DAN
TANAH/BANGU TANAH/BA
BANGUNAN; JENIS HARGA BANGUNAN; JENIS
NOMOR
NAN; MEREK; PEROLE NOMOR
NGUNAN;
HARTA TAHUN PEROLEHAN HARTA MEREK;
BPKB HAN BPKB
PEMBUATAN; TAHUN
KENDARAAN KENDARAAN
DLL) PEMBUATA
) )
N; DLL)

43 44 45 46 47 48 49 50

Yamaha Mio Sepeda Yamaha

Sepeda Motor 2013 13,500,000
GT Motor Vixion

Koperasi
Tabungan Dinkes 264,150,000 Tabungan BKK
Banyumas

33.02.170.0
M- Honda
09 Mobil panter Panter Izusu 2016 100,000,000 Motor
06558714 Vario
-035.0047.0

Tanah Tanah 1998 198,409,000 Tanah Tanah

3301130007 Susuki Carry Kawasaki

Mobil 2003 60,000,000 Motor
00400460 realvan 2001 Ninja 2014

Motor Vario 2018 29,000,000

Honda Th
2006 20,000,000 Motor
2013
Tanah Pejogol 277 m2

E 8084715

Bangunan Rumah 1997 30,000,000

DAFTAR HARTA KE-5 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

KETERAN
GAN (NOP
TANAH
TAHUN DAN NAMA ALAMAT TAHUN
HARGA JENIS
PEROLE BANGUNA PEMBERI PEMBERI PEMINJAMA
PEROLEHAN N; NOMOR HUTANG
HAN PINJAMAN PINJAMAN N
BPKB
KENDARA
AN)

51 52 53 54 55 56 57
Hutang
KPRI Sejahtera Purwokerto 2016
Koperasi

2013 23,500,000
Hutang Bank Bank BTN Purwokerto 2011

Hutang KoperasKPRI Sejahtera Purwokerto 2017

272,468,253

Hutang Bank KPRI Sejahtera Purwokerto 2019

L-
2014 12,000,000
07337176
Hutang Bank BPD Jateng Purwokerto 2016

2019 20,000,000
Hutang KoperasKPRI Sejahtera Purwokerto 2018

2014 58,000,000
Uang Bank BPD Purwok
Purwokerto 2019

2013 15,000,000
Hutang KoperasKPRI Sejahtera Purwokerto 2019

Hutang KoperasKPRI Sejahtera Purwokerto 2018

Hutang Bank Bank Jateng Purwokerto 2018
BANK MANDIRI CILONGOK 2016
-
ANG KE-1 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/H

NAMA ALAMAT NAMA

PEMBER PEMBER TAHUN PEMBER
JENIS JENIS
JUMLAH I I PEMINJA JUMLAH I
HUTANG HUTANG
PINJAMA PINJAMA MAN PINJAMA
N N N

58 59 60 61 62 63 64 65

90.000.000,-

63,680,000

21,000,000

100,000,000

Rp20,000,000 Uang Koperasi RPurwokerto 2015 Rp 20,000,000

100,000,000

200,000,000 Uang Bank BRI Pernasidi 2017 75,000,000 Uang Bank BRI

50,000,000

50,000,000
20,000,000
27,000,000
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

NAMA ALAMAT
ALAMAT
TAHUN PEMBER PEMBER TAHUN
PEMBERI JENIS
PEMINJA JUMLAH I I PEMINJA JUMLAH
PINJAMA HUTANG
MAN PINJAMA PINJAMA MAN
N
N N

66 67 68 69 70 71 72 73

Purwokerto 2018 300,000,000

 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5 ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA ALAMAT
HUBUNG
PEMBER PEMBER TAHUN
JENIS AN
I I PEMINJA JUMLAH NAMA NIK
HUTANG KELUAR
PINJAMA PINJAMA MAN
GA
N N

74 75 76 77 78 79 80 81

DWI SUSANTI, S.Pd ISTRI

Anita Meilani 33022553057600 Istri

SUYONO 330217291158000SUAMI

SAEFUDIN 33021709630002 SUAMI

WARSITO 33021710047100 SUAMI

FAUZAN ALIM 33021705087100 SUAMI

M HARTONO 33021730066800 SUAMI

DIDI SETIAWAN 33021724047000 SUAMI

SUYUDIONO 330117010971000SUAMI

PRIJOTO 33021728076800 SUAMI

UNTUNG HIDAYAT 33021716057100 SUAMI

HENDI SEPRADITO 33021714096500 Suami

RUSDIYONO 33021720016500 Suami

KHUSNUL KHOTIMA 33021749097300 Istri
TRISMA NUR INDRAS
33021701018500 LAKI-LAKI
FARKHATILLAH APR3302174904920ISTERI
A KE-1 ANGGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOTA KELUA

PEKERJ HUBUNGAN
NAMA NIK PEKERJAAN NAMA
AAN KELUARGA

82 83 84 85 86 87
MEILANI DYAH
GURU ANAK SWASTA
PALUPI, S.Pd

IRT Joshua Krisnandita 33022530099800 Anak Pelajar Mayduma Putri Kinasi

PNS

LEGISLATIF

KARYAWAN
DIMAS AJI DARMAW33021702030000 ANAK PELAJAR AYODYA PERMANA

PNS FATIH IRFANI 33021744129500 ANAK MAHASISWA IBDA FITRIA YAHYA

KARYAWA MAULANAN YUSUF Z33021703050000 ANAK MAHASISWA ANNISA AGHNIYA SA

WIRASWASLUKLUN ANISA S 33021745029700 ANAK MAHASISWA ABIYOGA TAMPOMO

WIRASWASMELGA YUDISTIA AP33021717010000 ANAK PELAJAR UFTI MAHARANI S

DOSEN SHIYA SHIFA NOOR 33021750010100 ANAK PELAJAR ZHAFRAN NOOR HUD

PNS RIZKY AMALIA HIDA 33021754120000 ANAK - SYAFIY AMALIA HIDA

PNS

Karyawan SAldinan Bani Sy 33021702019900 ANAK Pelajar

IRT
DOKTER SHAQUEENA AQILA R
330217581116000ANAK -
GURU BAHA
MORTEZA KAMADIY3302172708180ANAK -
ANGGOTA KELUARGA KE-3 ANGGOTA KELUARGA KE-4

HUBUNG HUBUNG
AN AN
NIK PEKERJAAN NAMA NIK
KELUAR KELUAR
GA GA

88 89 90 91 92 93

33022565050300 Anak Pelajar

33027100901000 ANAK PELAJAR YULIANDA TRI WARD33021750070300 ANAK

33021709029700 ANAK MAHASISWA ROIHAN NABIL A 33021715030300 ANAK

33021743090400 ANAK PELAJAR

33821702998000 ANAK PELAJAR

33021718030900 ANAK PELAJAR HASTA TRI GUNANDA330217091114000ANAK

33021725050300 ANAK PELAJAR ZHAFIRA AQILA NOOR33021770050600 ANAK

33021724121000 ANAK -
RGA KE-4 ANGGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNG
AN
PEKERJAAN NAMA NIK PEKERJAAN
KELUAR
GA

94 95 96 97 98

PELAJAR AUDIA KRIS PAMBA 33021731031400 ANAK -

PELAJAR HERO HABIBI 33021708120700 ANAK PELAJAR

PELAJAR TALIYA SABREEN N 33021746061300 ANAK -

 SPT TAHUNAN
1770 S 2 0 1

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 4 8 4 4 3 6 8 6 0 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W I S O N G K O , S . S T
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggu
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….……………………………………1 144,037,895
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………2

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………

3
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) …………………………………………………………………………………… 4 144,037,895

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN ……………………6 144,037,895

KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 42,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) 8
…………………………………………………………………………………………… 102,037,000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian 9 10,305,550
G: Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ………………………………… 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………11 10,305,550

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
10,305,550

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..13

D. KREDIT PAJAK

(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 ………………………………………………………………………

14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………14b

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………

15
 D. KREDIT PAJAK

15

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK……………………………………………………………………………………………………………………..
BERIKUTNYA SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH
G. LAMPIRAN

a. d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 3 1 1 2 2 0 1 9

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : W I S O N G K O , S . S T
NPWP : 4 8 4 4 3 6 8 6 0 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.18
1 9 002
2019

ULAN KE - …

WAJIB PENGGUNAKAN
UAI
FORMULIR 1770 S
(KELENGKAPAN 1770 S, 1770 S -I, 484436860521000

1770 S - II, 1721 - A2, DAN BUKTI WISONGKO, S.ST

1 POTONG FINAL (JIKA ADA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NOMINALNYA)) 96301

153,254,250

70763037
gunakan
224,017,287 wajib penggunakan form

-
MOHON DICETAK DENGAN
KERTAS F4 / FOLIO / EXECUTIVE
-
(JIS) UKURAN 21,59cm X 32,99cm
5

-
 -

PH atau MT

31122019
an formulir 1770 S (kelengkapan 1770 S, 1770 s -I, 1770 s - ii, 1721 - a2, dan bukti potong final (jika ada nominalnya))
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
•
•
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 4 8 4 4 3 6 8 6 0 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W I S O N G K O , S . S T

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BENDAHARA PUSKESMAS II 1.2-12.14-
1. 00.383.915.6-521.000 31/12/2019 PPh PASAL 21 10,305,550
CILONGOK 00000002

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 10,305,550

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II 002

TAHUN PAJAK
1770 S - II
FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
2 0 1 9 70,763,037 10,614,456
• HARTA PADA AKHIR TAHUN
• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 4 8 4 4 3 6 8 6 0 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : W I S O N G K O , S . S T

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 70,763,037 10,614,456

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA 10,614,456

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tanah & Bangunan (Karanglo RT.05/02 luas:
1. 700 m /184 m)
2001 400.000.000,- 33.02.170.015.010.0015

2. Tanah (Karanglo RT.01/02 luas: 420 m) 2004 50.000.000,- 33.02.170.015.010.0094

3. Mobil 2010 40,000,000

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 40,000,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 KPRI Sejahtera Purwokerto 2016 90.000.000,-

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DWI SUSANTI, S.Pd ISTRI GURU

2 MEILANI DYAH PALUPI, S.Pd ANAK SWASTA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 172
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Peng
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEH
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 17 - 00000002 H.02 01 -

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03
KANTOR PEMERINTAHAN BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 BENDAHARA PUSKESMAS II CILONGOK 00.383.915.6 - 521 . 0

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.443.686.0-521.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREM

A.01

2. NIP/ 196204191984091002 7. NIK : A.09 3302171904620001

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 WISONGKO, S.ST 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA TK.I A.05
IIID K/ 1 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 Desa Karanglo RT.01/02 Kec.Cilongok 9. NAMA JABATAN : A.13 KASUBAG TU

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN #VALUE!

2. TUNJANGAN ISTERI #VALUE!
3. TUNJANGAN ANAK #VALUE!
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 67,712,736
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL #VALUE!

7. TUNJANGAN BERAS 2,51
8. TUNJANGAN KHUSUS

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 76,65
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 153,254,250
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 6,000,000

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,216,355
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 9,216,355
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 144,037,895

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 144,037,895
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 102,037,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 10,305,550
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 10,305,550
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 10,305,550

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.383.915.6 - 521 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 BENDAHARA PENGELUARAN D.04 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19740915 200701 2 015
 FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
12

000

PEREMPUAN

3302171904620001

A.12

KASUBAG TU

JUMLAH (Rp)

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
67,712,736
-
#VALUE!
2,511,360
-
260
76,659,960
153,254,250

6,000,000
3,216,355
9,216,355
144,037,895
-
144,037,895
42,000,000
102,037,000
10,305,550

-
10,305,550

10,305,550
-
area staples 002

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 17 - 00000002
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 48.443.686.0 - 521 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 3302171904620001

2. NAMA : A.03 WISONGKO, S.ST

3. ALAMAT : A.04 Desa Karanglo RT.01/02 Kec.Cilongok

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 70,763,037 15% 10,614,456 70763037 0.15 10614455.55

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.383.915.6 - 521 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 BENDAHARA PENGELUARAN C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI,
Pejabat Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 9
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DIS
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 48.443.686.0 - 521 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : WISONGKO, S.ST

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 153,254,250

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 9,216,355

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
1 A.05 3 A.06 42,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 102,037,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 10,305,550

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 10,305,550

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12

b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 70,763,037

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 10,614,456

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 40,000,000

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN
 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang b
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 31 - 12 - 2019
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
 DIISI OLEH PETUGAS KPP
BARCODE DITEMPEL DISINI

000

153,254,250

9,216,355

42,000,000

102,037,000

10,305,550

10,305,550

70,763,037

10,614,456

40,000,000

-
n perundang-undangan yang berlaku