A.

7 BUKU AGENDA

NOMOR DAN TANGGAL SURAT

NO

NOMOR TANGGAL NAMA

1 2 3 4
1 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/21/2019 YETI
2 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/21/2019 DIAN PATONAH MUSWARA
3 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/28/2019 CUCU SUMIATI
4 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/29/2019 WAWAN HENDRAWAN
5 NOMOR : /III.B/171/VI/2019 11-Jun-19 MAMAN KUSMAN
6 NOMOR : 221/III.B/171/VII/2019 30 Juli 2019 DIKI AGUSTIAN
7 NOMOR : …...../III.B/171/II/20 18-Feb-20 WAWAN SETIAWAN
8 NOMOR : …...../III.B/171/IV/20 29 MEI 2020 DEDE DARMAN
9 NOMOR : …...../III.B/171/VII/20 16-Jul-20 ELSA AULIA RAHAYU
10
11
12
13
14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
 BIODATA

JENIS
NO NIK TTL
KELAMIN
5 6 7
3213011707090062 PEREMPUAN SUBANG, 08- 06-1973
`3272016312770002 PEREMPUAN SUBANG, 23-12-1977
`3213014101700005 PEREMPUAN SUBANG, 01-01-1970
`3213011411600001 LAKI-LAKI SUBANG, 14-11-1960
`3213010504540001 LAKI-LAKI SUBANG, 05-04-1954
`3213010108990001 LAKI-LAKI SUBANG, 01-08-1999
`32130114027000 LAKI-LAKI SUBANG, 14-02-1970
`3213011103740003 LAKI - LAKI SUBANG, 11-03-1974
`3213015408000004 PEREMPUAN SUBANG, 14-07-2000
 BIODATA

AGAMA/PEKERJAAN STATUS

8 9
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK KAWIN
ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK KAWIN
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / WIRASWASTA KAWIN
ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN
 ALAMAT

10
KP. MANDE RT. 028/010
KP. CITALITUG RT 017/006
KP. CITALITUG RT 010/005
KP. CBUNTU RT 022/008
KP. GUDANG GARAM 001/001
KP. CIBUNTU RT 022/008
KP. SUNIARAJA RT. 007/003
KP. CITALITUG RT 014/005
KP. SUNIARAJA RT. 007/003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN SAGALAHERANG
DESA SAGALAHERANG KALER
Jln. Sagalaherang, RT 10/006 Desa Sagalaherang Kaler Kecamatan Sagalaherang - Subang (Kode Pos 41282)
E-mail : Kadaka045@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : …...../III.B/171/VII/20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sagalaherang kaler Kecamatan Sagalaherang Kabupaten Subang menerangkan :

Nama lengkap : JIAN RIZKI SAPUTRA

NIK : 0
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Tempat tanggal lahir : SUBANG, 01-02-2020
Agama / Pekerjaan : ISLAM/ BELUM BEKERJA
Status Perkawinan : BELUM/ TIDAK KAWIN
Alamat : KP. SUNIARAJA RT. 007/003
Desa : SAGALAHERANG KALER
Kecamatan : SAGALAHERANG KAB. SUBANG

Adalah Anak dari :

Nama lengkap : ELSA AULIA RAHAYU

NIK : `3213015408000004
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat tanggal lahir : SUBANG, 14-07-2000
Agama / Pekerjaan : ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KP. SUNIARAJA RT. 007/003
Desa : SAGALAHERANG KALER
Kecamatan : SAGALAHERANG KAB. SUBANG

Orang Tersebut di atas betul - betul warga penduduk desa Kami dengan alamat sebagai mana tersebut di atas dan selanjutnya
menurut sepengetahuan dan penelitian kami dilapangan behwa yang bersangkutan termasuk kategori keluarga : TIDAK MAMPU

Keterangan ini dipergunakan untuk : Keringanan biaya pengobatan d RSUD Ciereng Subang

Demikian surat keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sagalaherang Kaler, 5/25/2022

Mengetahui KEPALA DESA
Camat Sagalaherang
 HJ. LILIS MARDIANA
NIP.

Pemerintah Desa Sagalaherang Kaler Print Date Time : 5/25/2022 1:15 No : 9

NO KETERANGAN INI DI PERGUNAKAN UNTUK

1 2
1 Kelengkapan Admistrasi Pendaftaran Sekolah ke SMPN I Sagalaherang
2 Kelengkapan Admistrasi Pendaftaran Sekolah ke SMPN I Jalancagak
3 Kelengkapan Admistrasi Pendaftaran Sekolah ke SMPN I Serangpanjang
4 Keringanan biaya sekolah
5 Keringanan biaya pengobatan
6 Keringanan Biaya Rawat Inap di RSUD Ciereng Subang
7 Kelengkapan Administrasi Nikah Isbat
8 Keringanan biaya Pengobatan patah tulang Kp. Mayang
9 Keringanan biaya pengobatan d RSUD Ciereng Subang
10
A.7 BUKU AGENDA

NOMOR DAN TANGGAL SURAT

NO

NOMOR TANGGAL

1 2 3
1 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/21/2019
2 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/21/2019
3 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/28/2019
4 NOMOR : /III.B/171/I/2019 5/29/2019
5 NOMOR : /III.B/171/VI/2019 6/11/2019
6 NOMOR : 221/III.B/171/VII/2019 30 Juli 2019
7 NOMOR : …...../III.B/171/II/20 2/18/2020
8 NOMOR : …...../III.B/171/IV/20 29 MEI 2020
9 NOMOR : …...../III.B/171/VII/20 7/16/2020
10 0 12/30/1899
11 0 12/30/1899
12 0 12/30/1899
13 0 12/30/1899
14 0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
 BIODA

JENIS
NAMA NO NIK
KELAMIN
4 5 6
RIYAN APRIYANTO 3213011707090062 LAKI - LAKI
MUHAMMAD FARISH ABDUL MALIK `3272010910060003 LAKI - LAKI
GEA RAHMAYANI `3213012203990001 PEREMPUAN
JEJEN JAENAL ARIP `3213011604040001 LAKI - LAKI
JUARSIH `3213015207640006 PEREMPUAN
BAYI SRI. M PEREMPUAN
KINTAN KUSMIRA `321301 PEREMPUAN
MUHAMAD BAGUS PERMANA `3213011708990001 LAKI - LAKI
JIAN RIZKI SAPUTRA 0 LAKI - LAKI
 BIODATA

TTL AGAMA/PEKERJAAN STATUS

7 8 9
SUBANG, 14 - 03 - 2017 ISLAM / PELAJAR BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 09-10-2007 ISLAM / PELAJAR BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 25-09-2004 ISLAM / PELAJAR BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 16-04-2009 ISLAM / PELAJAR BELUM/ TIDAK KAWIN
LAMPUNG BARAT, 12-07-1964 ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN
SUBANG, 21 JULI 2019 ISLAM/ BELUM BEKERJA BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 25-10-1998 ISLAM/ BELUM BEKERJA BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 17-08-1999 ISLAM/ BELUM BEKERJA BELUM/ TIDAK KAWIN
SUBANG, 01-02-2020 ISLAM/ BELUM BEKERJA BELUM/ TIDAK KAWIN
 ALAMAT

10
KP. MANDE RT 028/010
Kp. CITALUTUG RT. 017/006
Kp. CITALUTUG RT. 010/005
KP. CBUNTU RT 022/008
KP. GUDANG GARAM 001/001
KP. CIBUNTU RT 022/008
KP. SUNIARAJA RT. 007/003
KP. CITALITUG RT 014/005
KP. SUNIARAJA RT. 007/003