SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINUL
Nomor KTP / NIK : 1209100902850003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl.lahir : Sei Barombang / 09 – 02 – 1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Dusun VI Desa Bagan Asahan Pekan
Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya / sesungguhnya bahwa saya adalah benar
dari keluarga tidak mampu /MISKIN ( GAKIN ).

Surat pernyataan ini saya perbuat untuk persyaratan pengajuan Surat Keterangan Tidak
Mampu pengurusan pengajuan kartu BPJS PBI Terblokir

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya dan bagi yang berkepentingan mengetahuinya.

Bagan Asahan Pekan, 19 Agustus 2022

Yang menyatakan

(ZAINUL)
 Sekretariat : Jalan Ampera Dusun V Desa Bagan Asahan Pekan Kd: 21352

= SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU =

Nomor : 470/ 699/ 2004/ 2022

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :………………….

Nama : RUSTAM
Jabatan : Kepala Desa Bagan Asahan Pekan

Dengan ini menerangkan bahwa :………………….

Nama : ZAINUL
Nomor KTP / NIK : 1209100902850003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl.lahir : Sei Barombang / 09 – 02 – 1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Dusun VI Desa Bagan Asahan Pekan
Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan

Adalah benar Penduduk Desa Bagan Asahan Pekan Kecamatan Tanjung Balai
Kabupaten Asahan dan bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas

2. Kemudian diterangkan bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar dari keluarga tidak
Mampu /MISKIN ( GAKIN),sesuai dengan pernyataan pada tanggal 19 Agustus 2022

Dengan Tanggungan yaitu :

NO NAMA TEMPAT/TANGGAL STATUS DALAM
LAHIR KELUARGA
1 DEWANA BAGAN ASAHAN / ISTRI
31 – 12 – 1979
2 DINDA JUWITA BAGAN ASAHAN / ANAK
27 – 07 – 2011
3 ROZIAH BAGAN ASAHAN / MERTUA
28 – 06 – 1940
4 AZMIRA TANJUNG BALAI / FAMILI LAIN
MANURUNG 07 – 11 – 2012

3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya , Surat
Keterangan ini diperbuat untuk persyaratan pengajuan kartu BPJS PBI Terblokir

Bagan Asahan Pekan, 19 Agustus 2022

KEPALA DESA BAGAN ASAHAN PEKAN
KECAMATAN TANJUNG BALAI

RUSTAM