No.

KK : 6101112208080007
NIK : 6101111304140002

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : AL GHAZALY WIJAYA
2. Tempat Lahir : SAMBAS
3. Tanggal Lahir : 13-04-2014
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
12. NIK Ibu : 6101114302880002
13. Nama Ibu : TITI MAHARANI
14. NIK Ayah : 6101111212820002
15. Nama Ayah : HENDI HIDAYAT
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DUSUN BINAWARSA
RT. 002 RW. 001 DUSUN : SAGU
DESA/KELURAHAN SAGU
KECAMATAN GALING
KABUPATEN SAMBAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 6101112208080007
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 6101-LU-29042014-0165
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

SAMBAS, 16-03-2022
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SAMBAS

AL GHAZALY WIJAYA Hj. WAHIDAH, SE., M.Si

NIP. 196805301994032005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN