No.

Kartu Keluarga : 3578141108220001

NIK : 3578142201980001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : ILHAM FIRMANSYAH
2. Tempat Lahir : SURABAYA
3. Tanggal Lahir : 22-01-1998
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah :-
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 29-05-2022
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu :-
14. Nama Ibu : JULIANA,SPD
15. NIK Ayah :-
16. Nama Ayah : MOCHAMAD SAMPURNO
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: BANJARSUGIHAN STASIUN 1-A/1-A
RT : 006 RW : 004 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: BANJAR SUGIHAN
KECAMATAN: TANDES
KABUPATEN/KOTA :KOTA SURABAYA
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3578141108220001
20. Nomor Paspor :-
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0110/29/V/2022
24. Tanggal Perkawinan : 29-05-2022
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KOTA SURABAYA, 26-12-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

ILHAM FIRMANSYAH Agus Imam Sonhaji, ST, M.MT

197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN