No.

Kartu Keluarga : 3511110507230006

NIK : 3511116705940002

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : DITA ELIA MERINA
2. Tempat Lahir : BONDOWOSO
3. Tanggal Lahir : 27-05-1994
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : AB
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : DIPLOMA IV/STRATA I
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 04-11-2022
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ISTRI
13. NIK Ibu : 3511116801670001
14. Nama Ibu : SRI SUKOWATI
15. NIK Ayah : 3511111707570001
16. Nama Ayah : SUHARIYADI
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: HOS. COKROAMINOTO
RT : 026 RW : 002 DUSUN : KADEMANGAN
DESA/KELURAHAN: KADEMANGAN
KECAMATAN: BONDOWOSO
KABUPATEN/KOTA :BONDOWOSO
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3511110507230006
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir :
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 467/03/XI/2022
24. Tanggal Perkawinan : 04-11-2022
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN BONDOWOSO, 05-07-2023
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

DITA ELIA MERINA Drs. AGUNG TRI HANDONO, SH, MM

197005101989031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN