No.

Kartu Keluarga : 3529250610220001

NIK : 3529256508970001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : KAMILATUL INSYIAH
2. Tempat Lahir : SUMENEP
3. Tanggal Lahir : 05-10-1997
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Pendidikan Terakhir : SLTP/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Tanggal Perkawinan : 11-08-2021
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
13. NIK Ibu : 3529254809710002
14. Nama Ibu : HANISA
15. NIK Ayah : 3529251110700001
16. Nama Ayah : ABDURROHMAN
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: DUSUN PELAT TANJUNG
RT : 015 RW : 004 DUSUN :
DESA/KELURAHAN: TANJUNG KIAOK
KECAMATAN: SAPEKEN
KABUPATEN/KOTA :SUMENEP
PROVINSI: JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3529250610220001
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3529-LT-03082015-0008
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0239/031/VIII/2021
24. Tanggal Perkawinan : 11-08-2021
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN SUMENEP, 06-10-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SUMENEP

KAMILATUL INSYIAH Drs. RADEN ACHMAD SYAHWAN EFFENDY

196703031988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN