DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : A. SALIM FIRMANSYAH
2. Tempat Lahir : CAMBA
3. Tanggal Lahir : 30-12-2006
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Jenis Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Pendidikan Terakhir : SLTP/SEDERAJAT
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Tanggal Perkawinan :
12. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
13. NIK Ibu : 9117036401890001
14. Nama Ibu : SUNARTI
15. NIK Ayah : 9117032512780002
16. Nama Ayah : TAMERULLAH
17. Alamat Sebelumnya :-
18. Alamat Sekarang ALAMAT: KAMP.SENGGO
RT : - RW : - DUSUN : SENGGO
DESA/KELURAHAN: SENGGO
KECAMATAN: CITAK-MITAK
KABUPATEN/KOTA :MAPPI
PROVINSI: PAPUA
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
19. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 9117032911120001
20. Nomor Paspor :
21. Tanggal Berakhir Paspor :
22. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 9117-LT-27022018-0009
23. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah :
24. Tanggal Perkawinan :
25. No. Akta Perceraian/Surat Cerai :
26. Tanggal Perceraian :
Yang Bersangkutan KABUPATEN MAPPI, 20-10-2022
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN MAPPI
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN